临床路径将优化医疗新秩序

◆罗 亮 黄 伟 华 军 张永敏

责任编辑:刘兰辉

当前，医疗市场竞争日趋激烈，如何在新医改背景下实现医院长期发展目标，是医院经营者迫切需要解决的重要课题。充分认识当前因新医改政策调整而产生的医疗市场竞争新秩序，有利于因势利导转换医院经营策略，迎接医院发展的新机遇。

临床路径管理模式是卫生部审时度势推行的重要举措，其将在推进合理用药、改善医患关系、改革医疗付费方式、重新划分结算单元、提高医院运营管理水平等多个层面产生巨大影响［1－3］。

1 城市医疗市场竞争秩序现状

目前，我国经济总量已经在全世界处于举足轻重的地位，但医疗发展却存在诸多弊病。医疗市场竞争因为医疗资源总体不足、医疗资源分布极不平衡、政府投入资金不足等问题而得不到有力维护。

竞争是市场化的重要标志。市场竞争的直接目标是最大限度地占有市场份额。为此，各医疗机构频频出新，搏出位者竟舸争流，竞争手段渐趋多样化。环境与设备的竞争、规模与特色的竞争、医疗服务品质的竞争、医疗机构内部管理的竞争都成为医院发展所必须面临的挑战。一方面，这种竞争促进了医疗机构的机制创新，有效地促进了医院管理与服务水平的全面提升;另一方面，竞争也导致公益性质淡化、利润第一等不良倾向，对患者利益造成极大损害。

2 临床路径管理有利于培育医院核心竞争力

随着我国医疗改革的不断深化，医疗市场化逐渐推进到一个新的历史进程。医疗机构竞争的内容、策略、程度、结果都在随之而发生着巨大的变化。临床路径管理模式的推广将引领各医疗机构再度审视核心竞争力—医疗服务质量的培养问题。

我国医院对于市场竞争力培育的探索，在过去20多年里从来没有停止过，但临床路径管理才真正找准了核心竞争力的培养途径，促进了医疗服务品质的提升和医疗资源的合理利用。

首先，临床路径作为一种质量—效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进医疗质量，有效控制医疗费用的无效支出［4］。临床路径采用标准化的治疗模式，依据患者住院的时间轴，结合治疗效果，规定诊疗项目、顺序和时限，规范个体医疗行为，尽可能减少同种疾病的治疗差异，保障医疗产品基本质量要求;同时，临床路径也对医院部门进行了整体协调，使之集中统一到患者利益上来，从而正真实现了“一切以患者为中心”的目的。临床路径并非死板教条的工作流程，而是一个“计划一执行一检查一修正的循环过程”，是认识运动与实践运动交互影响的过程。临床路径具有不断自我优化、持续质量改进的渠道，如变异实时监控及定期汇总分析、专家诊疗共识、国内外循证医学研究成果和临床指南运用等，这是临床路径能够与时俱进的重要手段和条件。

3 临床路径管理改变医院经营策略

美国波士顿新英格兰医疗中心早在1985年采用诊疗相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)为基础的定额付款制度(DRGs－PPS)并取得了满意的效果［5］。我国的临床路径虽然刚刚起步，但已经体现对"预先支付系统(PPS)"的适应性改变。

医疗服务是一种特殊商品，具有公共产品特征。临床路径管理模式为我们提供了一套能够切实减少不合理支出，同时促进医疗质量提高的最佳手段，是先进合理的质量—效益管理模式。一旦第三方按病种结算体系改革完成后，临床路径试点工作的重要意义就会凸现。医院经营者应该尽快调整原有粗犷型市场开发思路，改变依靠药物、诊疗护理收费实现经济效益的局面［6］，尽早利用这种科学管理模式规范诊疗行为，通过提供优质的医疗服务产品来获取财务总量盈余的最大化。

此外，医院经营者也应该对病种收费风险有充分认识。包括技术水平与诊疗流程差异导致的治疗成本增加，并发症与变异处理导致的成本风险，物价变化对病种收费的影响等等。医院经营者应重视临床路径的制定与实施细节，谨慎处理临床路径限价标准，强化医务人员成本控制理念，做好并发症与变异处理，建立会计实时控制系统等［7，8］。否则，不但医疗水平低下的局面不能得到纠正，医院经营也会因实行付费制度改革而亏本经营，在优胜劣汰中被动出局。

4 临床路径管理模式改变医疗市场供需关系

4.1 临床路径管理改善医患关系

目前，医患关系紧张已经成为广泛聚焦的社会化问题。临床路径是否会增加医患矛盾，一度倍受医疗界人士质疑。

然而，国内外很多研究与实践都已经充分证明，临床路径管理模式规范了诊疗行为，缩短了住院时间，减少了住院费用和并发症发生率，提高了医疗护理整体服务水平，显著提高患者满意度［9，10］。临床路径服务尊重患者知情权，提前告知患者诊疗服务内容，有效改善了医护、医患、护患沟通效果，对构建和谐医患关系具有良好的促进作用［3］。

4.2 临床路径管理改变医疗市场供需模式

美国“预先支付系统(PPS)”采用以DRGs为基础的价格标准对医院进行结算。也就是说，无论患者住院花费多少，医院只能获得固定金额的支付资金。这种第三方参与模式也是我国医疗保障方向的必然趋势。医院之间竞争的主要市场份额为政府医疗支出。但是，医院在竞争政府医疗支出这块大蛋糕的同时，也牢牢地被政府所制定的医疗运行规则所监控。即政府通过经济杠杆调节医院运行状态和医疗服务品质，主导医疗市场竞争秩序。由政府、患方、医方组成的三方格局改变了原有医患双方的简单供需模式。

5 临床路径管理模式奠基医疗付费新制度

美国通过临床路径管理模式成功探索出“医疗预付制度(PBS)”，并使得有限医疗资源得到有效控制。我国目前积极推行的临床路径管理模式是否会产生同样的效应还需做大量的基础工作。

我国医疗结算途径多种多样，如基本医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗、公费报销医疗、自费医疗等等。以基本医疗保险结算为例，医保患者住院医疗费用主要实行定额结算，超额部分由医疗机构承担。定额结算标准是社会保险局和定点医疗机构协商后，由社保局会同卫生局等部门核定，定额结算标准一般每年调整一次［11］。很显然，这里的“付费额度”是经过协商得出，唯一能够参照的数据也只能是往年环比数据，尚不够客观精确。当前我国试点临床路径管理模式，虽然不直接提供病种费用标准，但却采用了对医疗费用有影响的2项重要内容—住院天数和诊疗节点进行规范，由此形成可以量化的平均住院费用数据。数据获取是以提高医院服务水平为先决条件，因此更为合理与客观，更易被医疗付费机构认同。

6 临床路径诊疗模式是公立医院改革的重要机遇

2010年是我国实施临床路径诊疗模式里程碑式的一年。医院经营者应适时调整竞争理念，变被动接受为主动适应，在临床路径实施过程中，大胆展现智慧与技能，为促进医疗市场有序健康发展作出努力。

医院经营者要充分理解临床路径跨学科特点，从宏观调控的角度调动医学技术人员的积极性，以项目管理的方式完成医院管理与现代医学技术的最佳契合。重点解决当前临床路径病种—病例覆盖率过低状况，逐步将临床路径管理方式运用到更多病种当中，甚或突破单病种路径引入分支路径或联合路径概念拓宽临床路径管理方式覆盖面，有效调控入径率与退径率的合理分布。在病种预付费制度实现前沿，敏锐观察医疗市场竞争序的各种变化，为医院在新的医疗竞争秩序下创造更多的价值积累。

［1］刘 巍，董 岩.“国家队”誓师临床路径［J］.中国医院院长，2010，9(4):25.

［2］李捷伟，龚纯贵.利用临床路径推进合理用药［J］.中华医院管理杂志，2006，22(4):235－236.

［3］李 明，王发强，郑静晨，等.实施临床路径管理构建和谐医患关系［J］.解放军医院管理杂志，2008，15(1):34－36.

［4］祝 松，刘幼英.从国内医疗市场现状看临床路径的应用［J］.华南国防医学杂志，2005，19(3):59－60.

［5］Beaufort B.Longest Jr.Health pollcy－making in the United States［J］.(2thed)Chicago，Illinois:Health Administration Press.1998(1):45.

［6］代 英.于润吉.论医院经济效益［J］.医学与哲学，2005，26(11):55－56.

［7］邵文杰，刘奕红.基于临床路径的单病和收费的收益风险与防范［J］.卫生经济研究，2009，26(9):33.

［8］于 勇，陈英耀.临床路径与现代医院会计实时控制系统的构建［J］.中国卫生资源，2006，9(3):137－138.

［9］曹树军，高丽萍，朱 凌.临床路径和主诊医师负责制联合服务模式的实践［J］.中国卫生质量管理，2008，15(4):21－23.

［10］Lawson M，Lapinski B，Velasco E.Tonsillectomy and adenoidectomy pathway plan of care for the pediatric patient in day sugery［J］.J Perianesth Nurs，1997，12(6):387.

［11］孙 川，石志成，马 少，等.临床路径对医保结算的意义［J］.现代医院，2008，8(1l):120－121.