解读第二周期医院评审重点

◆王吉善 张振伟

王吉善 张振伟

中国医院协会评价与评估部 北京 100013

责任编辑:刘兰辉

医院评审主要针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。不同时期、不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同。如平衡医疗资源发展，关注医院功能定位，鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，提高医疗服务质量，促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点有如下特点:

1 强调公立医院的公益性

公益性是公立医院改革的重点，是公立医院改革的核心内容，是公立医院建设发展的方向性问题。通过医院评审要改变公立医院淡化公益性的局面，促使医院在满足与保障百姓基本医疗需求上下功夫。特别是大医院，要在保基本、援基层上发挥重要作用。因此医院评审标准中要求，公立医院应积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规范要求开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。将临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，缩短患者诊疗等候时间。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物优先合理使用。控制公立医院特需服务规模。贯彻医改方案，上下联动，主动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院还要承担政府分配的培养人才等指令性任务，指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，建立健全双向转诊制度及相关服务流程，体现公益性要求。

2 安全、质量、服务、管理、绩效等是核心内容

在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重，医院如何实现医疗改革提出的总目标:为人民群众提供安全有效、方便价廉的医疗服务。因此，医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面自然成为第二周期评审的核心内容。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容。如执行查对制度;执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱;执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误;执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求;加强特殊药物的管理，提高用药安全;临床“危急值”报告制度;防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生;防范与减少患者压疮发生;主动报告医疗安全(不良)事件;患者参与医疗安全管理等。

3 医疗质量安全管理与持续改进是重点章节

包括:护理管理、医疗质量管理;医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进;手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进;重症医学管理与持续改进;感染性疾病管理与持续改进;中医管理与持续改进;康复治疗、医用氧舱管理与持续改进;药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历(案)与持续改进等诸多内容。

4 全面检验前一评审周期的日常工作是重点考核内容

第二周期医院评审的重点考核内容是全面检验评审前一个周期的日常工作。考查自2005年卫生部开展医院管理年活动以来出台的诸多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理情况等。为避免第一周期弄虚作假、修改病历等突击行为，对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，以发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标等。威胁人民生命健康的急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等疾病是第二周期评审的核心内容。

5 增加社会评价环节

医院服务质量的重要评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现“以病人为中心”的重要内容。此次评审特别增加了社会评价环节。医院按照患者的需求优化服务流程，按照社会对其要求满足程度，设计与确定满意度测评指标体系，实施社会评价活动。建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内外对医院服务的意见和建议，改进工作，持续提高医院服务质量。

6 评审方法有创新

第二周期评审方法有所创新，应用追踪检查法考核医院整体服务能力。该方法是通过跟踪病人的看病经历或诊治过程，考察就诊或住院全过程，以评述各个环节的服务与流程是否合理、简洁、有效。通过跟踪物品考察医院的管理系统是否健全、周密。总之，通过跟踪的方法考察医院各个部门的服务是否规范，各个环节是否紧密衔接，各部门的协调配合是否到位，服务流程是否顺畅高效。

医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并按照评审要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报卫生行政部门备案。

医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审要求，将通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作以及病例追踪方法等，将所涉及专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的评价报告。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理;医德医风管理;医学装备管理;后勤保障管理等。总之，通过第二周期医院评审，要评出100家国家级优质医院，300家省级优质医院，500家县级优质医院，以全面促进医院的建设与发展。