1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者全程药学监护

黄兰香，阿衣古丽·玉努斯，刘 军，王震峰（新疆医科大学第二附属医院药剂科，乌鲁木齐市 830063）

为了更好地发展临床药学，推动临床药师参与药物治疗工作，临床药师必须深入临床一线，参与用药过程[1]。目前，很多医院药师面临的一个难点就是感到“下不去”，在临床发挥的作用不大，不知道如何深入开展工作。笔者结合自身工作经验，运用所掌握的药学知识参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的治疗过程，取得了比较满意的效果。现将我院临床药师参与病例治疗时的思维、药学监护、病程记录和药物治疗日志进行归纳与总结，希望能为在临床一线参与药物治疗工作的临床药师提供参考，提高其在药物治疗方案设计和调整中的能力。

1 患者资料

某患者，男性，76岁，主因“咳嗽，咳痰，气短8年，加重伴双下肢水肿3 d”，于2009年7月28日入我院。患者2006年外院诊断为慢性支气管炎，住院治疗（具体不详）好转出院，在此期间咳嗽、咳痰、气短时轻时重，反复发作，于3 d前上述症状加重，咳白色黏痰，量中，易咳出，同时伴双下肢水肿。既往有高血压病史30年、冠心病史10年、脑梗塞病史12年、痛风病史6年，无烟、酒嗜好，无药物过敏史。入院查体:体温（T）36.8℃，心率（P）85次/min，血压（BP）170/100mmHg，嘴唇黏膜发绀，咽部充血，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性音及痰鸣音，呼气期延长，双下肢水肿。辅助检查:白细胞（WBC）6.86×109·L－（1参考值4.0～10.0×109·L－1），中性粒细胞百分率（N）92.81%（参考值51%～75%），淋巴细胞百分率（L）5.82%（参考值20%～40%）。入院诊断:（1）慢性阻塞性肺疾病急性发作；（2）慢性肺源性心脏病；（3）高血压3级（高危）。

2 临床药师对医师初步治疗方案的分析

患者入院当日（7月28日），临床医师制订给药方案，给予头孢米诺（2 g静脉滴注，q12 h）、多索茶碱（0.2 g静脉滴注，qd）、氨溴索（30mg静脉滴注，bid）、乙酰半胱氨酸（0.2 g口服，bid）、地高辛（0.125 g口服，qd）、氯沙坦（50mg口服，qd）、尼群地平（10mg口服，tid）、氢氯噻嗪（25mg口服，tid）、单硝酸异山梨醇酯（40mg静脉滴注，qd）、红花注射液（40mL静脉滴注，qd）等进行抗炎、化痰、平喘、强心、利尿及扩血管等治疗。由于临床药师未参与制订初步治疗方案，通过查看医嘱后跟主管医师沟通，提供了药学服务。

首选要确定导致疾病急性加重的诱因，结合症状、体征、辅助检查结果综合分析，明确是否有感染。患者未发热，WBC在正常范围内，N偏高，需要检测血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）。该患者咳嗽，咳痰，气短8年，桶状胸，经肺功能检测，明确慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断及分级。该患者病史比较短，如发展到肺源性心脏病可能有肺动脉高压、右心室肥厚、扩大。结合心电图、X线胸片、超声心动图，明确肺源性心脏病诊断。氯沙坦长期使用能抑制左心室肥厚和血管壁增厚，逆转心肌肥厚（与卡托普利相似）[2]，增加肾血流量和排钠，增加尿酸与尿素排泄。氯沙坦与氢氯噻嗪联用有协同降压作用，同时可能改善氢氯噻嗪引起的低钾及高尿酸血症。尼群地平与上述2种药物联合使用有协同作用，此外该药也可增加脑血流量，患者既往有脑梗塞病史，可能有益处。

3 临床药师参与药物治疗的全过程

3.1 临床药师参与药物治疗的方法

临床药师通过临床查房，参与了药物治疗。

入院2 d后（7月30日），患者症状未见好转，WBC 7.43×109·L－1，N 94.14%，T 36.4℃，ESR 33mm·h－（1参考值:0～15mm·h－1），CRP 56.18mg·L－（1参考值:0～6.00mg·L－1）。老年阻塞性肺疾病急性发作时T及WBC可以在正常范围内，N偏高，ESR快，CRP高，提示可能有感染。临床医师准备更改抗菌药物，临床药师提出维持原治疗方案建议。临床药师认为:1）针对老年患者，抗菌药物疗效的评价需要3～5 d，该患者使用抗菌药物只有2 d；2）该患者住院前未使用抗菌药物，头孢米诺的抗菌谱广，有很强的双重杀菌活性；3）该患者为老年男性，有脑梗塞病史，长期卧床，有误吸的危险因素，头孢米诺对厌氧菌有效。建议被接受，维持原治疗方案。

入院后第4天（8月1日），患者喘息症状比较明显，听诊可闻及湿音。血气分析提示有低氧血症，超声心动图提示肺动脉高压，左心功能减低（中度），可诊断为肺源性心脏病。临床药师建议使用甲基强的松龙（80mg静脉滴注，bid）及沙美特罗替卡松50μg/500μg（每次1吸，bid），建议被接受。患者使用扩血管药，该药可能影响血流/通气比例，加重低氧血症，所以同时使用支气管扩张剂，改善肺泡通气。COPD的气道阻塞和气流受限在很大程度上是不可逆性的，但仍然常有可被逆转的部分，尽管支气管舒张药的疗效不显著，但气道阻塞很小程度的减轻有时就可以使患者的气短症状明显缓解。

入院第6天（8月3日），痰涂片:上皮细胞15～20·LP－1，白细胞 5～10·LP－1，革兰阳性（G+）球菌及革兰阴性（G－）杆菌均有少量。痰培养:大肠埃希菌。因痰涂片不合格，建议再次留痰，继续细菌培养。大肠埃希菌容易产生β-内酰胺酶，头孢米诺抗菌活性与第3代头孢菌素相近，对β-内酰胺酶高度稳定。但使用6 d后，患者咳嗽、咳痰、喘憋症状无明显缓解。患者主诉肌肉酸痛，临床药师考虑WBC不高、未发热、肌肉酸痛，不能除外合并非典型病原体感染，建议联合使用左氧氟沙星（0.4 g静脉点滴，qd），建议被接受。缺氧的老年患者是左氧氟沙星致神经系统损害的高危人群[3]，需严密观察患者神经系统方面的变化。

入院第10天（8月7日），查尿酸512.35μmol·L－1（参考值:200.0～420.0μmol·L－1）、肌酐136.0μmol·L－1（参考值:53.0～135.0μmol·L－1）、尿素5.83mmol·L－1（参考值:1.7～8.3mmol·L－1）、空腹血糖8.01mmol·L－1（参考值:3.89～6.1mmol·L－1）、尿蛋白++。临床药师发现患者肾功能不全，肌酐清除率为40.54mL·min－1，考虑头孢米诺主要经肾排泄，建议改成肝肾双途径排泄的头孢曲松，左氧氟沙星减量，建议被接受。治疗方案改为头孢曲松（2 g静脉点滴，bid）及左氧氟沙星（0.2 g静脉点滴，qd）。临床药师建议头孢曲松改成qd，建议被接受。患者气憋症状明显改善，停用甲基强的松龙。痰培养分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），胸部CT提示双肺小叶中心型及间隔旁型肺气肿。临床药师认为患者症状、体征及辅助检查结果不支持MRSA感染，因患者症状明显改善，提出维持原治疗方案，继续细菌培养，建议被接受，维持原治疗方案。

入院第13天（8月10日），痰培养无细菌生长。

8月17日患者病情好转出院。

出院诊断:1）慢性阻塞性肺疾病急性发作；2）慢性肺源性心脏病；3）高血压3级（高危）；4）慢性肾功能不全；5）脑梗塞并脑萎缩。

3.2 药学监护计划

患者服用几种其不良反应可能叠加的药物后，可能会引起患者的某些不适或化验结果的异常，所以需要关注药品不良反应和相互作用。

平喘药:1）静点静脉糖皮质激素可能会引起胃溃疡，增加胃肠道出血的风险，可能出现血压、血糖的升高；2）吸入糖皮质激素可能会引起口腔念珠菌感染，声音嘶哑；3）茶碱与β2受体激动药合用易引起心率增快、心律失常以及肌肉颤动；4）茶碱与乙酰半胱氨酸胶囊均可能引起胃肠道反应；5）沙美特罗替卡松干粉吸入剂为糖皮质激素及β2受体激动药的复合制剂，很有可能发生低血钾。

氢氯噻嗪:1）可能出现电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠；2）COPD患者本身黏膜腺体萎缩，痰量可变少，若痰黏稠，不易咳出，而利尿剂使痰液中的水分减少，更不易排出；3）抑制尿酸排泄，使血尿酸升高，诱发痛风发作；4）可能影响血糖。药师需关注电解质、血尿酸及血糖的变化。

地高辛:1）氢氯噻嗪、甲基强的松龙、丙酸氟替卡松及沙美特罗均可引起低钾血症；2）氢氯噻嗪可引起血钙升高；3）肺源性心脏病患者本身有低氧血症，缺氧使心脏对洋地黄的敏感性增高。低钾、高钙及低氧血症都为地高辛中毒的危险因素，易致中毒，如出现心律失常，甚至猝死，需要警惕。纠正电解质，改善低氧血症，关注电解质及血气分析的变化。

3.3 患者用药教育

提高患者依从性，在提高药物疗效及减少药品不良反应中可起很大的作用。

3.3.1 指导正确使用吸入剂的方法。用手掌握住多剂量圆盘吸入器（准纳器），拇指向一侧推动附加外壳，直至听到一声轻响，推动滑杆直至最远程，便上好了1次药量。勿随意推动滑杆，以免造成药物浪费；上药→用力呼气→尽可能深深地平稳吸气，直到不能再吸入为止→移开准纳器→屏气10～15 s→缓慢吐气→将拇指按位推回原位，发出“咔哒”声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位→用水反复漱口，漱液吐出，不要咽下。

3.3.2 加强药品不良反应预防措施。①钙通道阻滞药长期应用可能引起牙龈增生，故应注意口腔卫生。②吸入吸入剂后反复漱口，漱液吐出，不要咽下，避免发生声音嘶哑及口腔念珠菌感染。③沙美特罗替卡松干粉吸入剂一天只能吸入2次，每次1吸，不能多吸。

3.3.3 留痰教育。提醒患者留痰前先漱口，咳出深部脓痰。

4 讨论

4.1 该患者治疗过程中有几个问题需进行讨论

1）入院第10天，肌酐为136.0μmol·L－1，在正常范围上限，计算肌酐清除率时才发现患者有轻度肾功能损害。提示老年患者肌酐及尿素氮在正常范围时已有肾功能下降，使用主要经肾脏排泄的药物时要根据肌酐清除率调整给药方案。2）患者血尿酸偏高，有痛风病史，能否使用氢氯噻嗪？3）患者有地高辛中毒的危险因素，需要监测血药浓度，由于我院未开展，因此该患者只能选用最小剂量，同时调整电解质，改善低氧血症。4）细菌培养分离出MRSA及大肠埃希菌，该患者所使用的抗菌药物对MRSA无效，为什么不考虑使用针对MRSA的抗菌药物？5）患者出现肾功能不全，降压药及抗菌药物如何选用？

治疗方案的选择，应以指南和循证医学为依据，规范并结合临床实际情况制订。该患者疾病涉及呼吸科、高血压科、心内科及肾内科等多个专业，专科医师往往熟悉本专科的药物，对其他专科的药物了解比较欠缺。临床药师能将其他专科有关药物合理使用知识在专科中应用，是临床药师发挥作用的一个亮点。

4.2 慢性阻塞性肺疾病抗感染治疗

我国2007年修订版的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中并未明确说明抗菌药物应用指征。虽然目前对AECOPD是否应用抗菌药物治疗尚有争议，但国内、外大部分实验结果均表明在急性加重期应用抗菌药物，能明显改善患者症状，延长缓解时间，减少住院次数，改善预后[4]。AECOPD出现呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰等3个典型症状时使用抗菌药物能获得显著益处，对出现2个典型症状的患者行抗菌治疗也有意义[5]。了解和掌握AECOPD抗菌药物的合理应用是控制COPD、避免滥用抗菌药物的关键。以下COPD患者应当给予抗菌药物治疗[6]:1）具有以下3个主要症状:呼吸困难加重，痰量增加，痰液脓性成分增加；2）脓性痰增加和1个其他主要症状；3）需要机械通气。

4.3 肺源性心脏病的药物治疗

肺源性心脏病是由慢性肺动脉高压导致的右心衰竭，除治疗原发病如COPD和感染外，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失。患者尿量增多，水肿消退，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重者或上述治疗无效者可根据情况选用利尿剂和强心剂。

4.4 高血压合并肾功能不全患者的降压治疗

对高血压患者应采用个体化治疗方案，即需根据病人具体情况（如年龄、性别、血压升高、重要器官损害的程度、有无其他合并症等）选用药物。尽可能减少药品不良反应及平稳地降压，提高患者依从性，逆转靶器官的病理损害，最终延长高血压患者的寿命。高血压合并肾功能不全患者可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）及钙通道阻滞药（CCB）。ACEI的主要副作用:干咳、皮疹、味觉异常、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。ARB副作用与ACEI相似，但无咳嗽。初期应用ACEI和ARB时须严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降小于30%，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降大于50%，应立即停药。CCB对盐敏感型及低血浆肾素活性型高血压也有良好的效果，不影响重要脏器的供血，不影响血糖、血脂及尿酸的代谢，具有肾脏保护作用。CCB与ACEI或ARB联用，具有增强药物疗效、减少副作用的效果。

5 小结

临床药师面对病人，参与临床案例分析并提出治疗方案，是药师从事临床药学实践的主要方式。因为这样做可以使药师与医师密切合作，提高病人的治疗效果，同时也能提高药师的临床思维。但这样也给药师提出了更高的要求:不但需要有丰富的药学知识，而且也需要有一定的临床医学常识和一定的临床实践经验。临床药师积极参与并制订合理的药学监护计划和细致的患者教育，对提高治疗效果和患者的用药依从性、减少药源性损害的发生具有重要意义。

[1]吴永佩，颜 青.临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）:1588.

[2]陈 修，陈维洲，曾贵云主编.心血管药理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2002:365-440.

[3]黄道秋，熊德巧.左氧氟沙星致不良反应1998－2008年国内文献分析[J].中国药房，2010，21（6）:536.

[4]童朝晖，王巍伟.慢性阻塞性肺疾病加重期的抗菌治疗[J].临床药物治疗杂志，2008，1（6）:5.

[5]Anthonisen NR，Manfreda J，Warren CP，et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Ann Intern Med，1987，106（2）:196.

[6]刘春涛，冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南（2006年修订版）[J].中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（3）:230.