临床药师在外科ICU中的药学实践

吴建华，张丹，蒋玉凤（新疆维吾尔自治区人民医院药学部，乌鲁木齐市 830001）

当前，医院药学的模式已由供应型模式，逐步转向以“患者为中心”的临床药学服务模式[1]。如何有效地发挥临床药师的作用，更好地为患者服务，各院都在积极探索自己的方式方法。我院作为首批卫生部临床药师制试点医院，指派多名临床药师深入临床参与药物治疗。笔者作为外科ICU的临床药师，自2007年来一直参与外科ICU的查房、会诊及病例讨论，以协助临床医师进行药物治疗方案设计调整、实施与药学监护。现从几年来在外科ICU工作的临床实践角度，对临床药师参与药物治疗的思路和方法进行探讨。

1 药物治疗需结合外科ICU危重病患者的生理、病理特点

外科ICU患者都具有病情危重、免疫功能低下、住院过程中侵入性检查与治疗较多等特点，部分患者存在休克状态。药物治疗常常是多种药物多通道同时使用，因此对外科ICU的药物治疗更需结合患者的肝肾功能全面考虑。例如，79岁的男性患者，因“恶心、呕吐1月，发现胰头占位20 d”入院，入院完善相关检查后，在无明显手术禁忌证情况下，经讨论在全麻下行“剖腹探查+胃空肠吻合+结肠造瘘术”，手术顺利。因患者年龄较大病情危重，术后入外科ICU监护治疗，病情平稳后转回科室。在术后第15天患者出现了肺部感染症状，医师给予第3代头孢菌素抗感染，5 d后肺部感染继续加重，体温逐渐升高到39.2℃，咳嗽、咳痰，呼吸困难，白细胞（WBC）43.24×109·L－1，中性粒细胞百分比（N%）81.8，C反应蛋白（CRP）153.51mg·L－1；丙氨酸氨基转移酶（ALT）82 u·L－1，天门冬酸氨基转移酶（AST）38 u·L－1，尿素氮（BUN）40.71mmol·L－1，肌酐（CRE）40.71μmol·L－1。报病危，患者再次转入外科ICU。外科ICU医师选择了美罗培南0.5 g，q6 h，留取痰液做培养，同时进行止酸、化痰、解禁、平喘等对症治疗。医院危重专家组进行病例会诊，临床药师全程参与。考虑到患者年龄偏大且肾功能不全，术后出现肺部感染，目前腹腔感染不排除，经临床药师、医学专家讨论，调整了抗感染治疗方案:美罗培南0.5 g，q6 h与替考拉宁0.2 g，q12 h，联合用药。方案确定后，临床药师每日查房，及时监测患者用药后的临床反应，3 d后患者感染情况有所好转，体温降至38.8℃，但出现了消化道出血，痰涂片检出真菌孢子。由于患者抗菌药物治疗时间长，自身抵抗力差，不排除真菌感染的可能，医师考虑使用伏立康唑注射剂。临床药师据患者肌酐值计算出患者的肌酐清除率为19mL·min－1，而且分析伏立康唑本身经肝脏代谢，对肾功能影响小；但由于其粉末的溶解度、稳定性、生物利用度来安全有效的释放药物，赋形剂由肾脏排泄，严重肾功能减退（肌酐清除率＜50mL·min－1）的患者应用该药时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积，加重肾脏负担[2]，不建议使用该注射剂。而患者目前又存在消化道出血的情况，伏立康唑口服疗效无法确定，临床药师建议可以考虑选择对肾功能影响小的棘白霉素类抗真菌药，如米卡芬净或卡泊芬净，同时注意保肝及营养支持。医师接受临床药师建议，选用了米卡芬净。该患者在医师、临床药师及护士的精心治疗下，病情逐步好转，2周后康复出院。

2 对重点监护患者随时跟踪，及时调整用药方案

外科ICU收治的重症患者病情时刻变化，临床药师对纳入监护的患者进行适时监护，每日早上与医师共同查房，查房结束后对其治疗方案的疗效及潜在的不良反应进行探讨，每日下午临床药师单独查看病人，记录患者每日的液体出入量、体温及相关检查结果，每日早、晚与护士电话联系，患者的异常情况及时发现，确保查房前掌握患者的最新病情进展，有目的地与医师进行沟通，为医师提供药学支持，协助医师更好地为患者服务。例如，一位重症真菌感染的患者，治疗中医师给予了两性霉素B治疗，在治疗1月后，临床药师通过查阅患者的生化检查单，患者的血钾由4.8mmol·L－1下降到3.5mmol·L－1，查找、分析血钾逐步降低原因，考虑为两性霉素B诱发的低血钾[3]。该药本身可诱发低血钾，在使用中为避免患者的局部刺激，加入了肾上腺皮质激素，2药合用时可加重低血钾症状。临床药师及时通知医师注意补钾，避免了患者血钾的进一步降低。

3 突发事件应急救治中临床药师全程参与

在突发事件中临床药师的积极参与，不但能充分发挥自身作用、为临床提供优质的药学技术服务，也是实现药品应急保障的核心[4]。我院是一家综合性“三甲”医院，外科ICU经常收治一些因突发事件受伤的患者，临床药师全程参与这些患者的救治工作，例如在新疆某处鞭炮爆炸中受伤患者的救治。吐鲁番鞭炮爆炸事件发生后，我院收治了4名由当地医院转入的危重患者，卫生厅立刻召集全疆各科专家共同讨论救治方案。在每一次救治方案的确定中临床药师积极参与，把每一位患者的情况、相关检查、主要问题、治疗方案制成表格，提前分析。讨论中临床药师积极发言，对药物治疗方案的合理性发表建议，优化药物治疗方案，对一些潜在的不良反应及时发现，提前制止。临床药师对其中一位较重的患者连续监护了45 d，在监护中，临床药师将该患者的所有检查结果、治疗情况、病例讨论等制成详细表格，便于随时监测患者的异常情况，防止不良的用药习惯。例如，将多种药物碾碎后在胃管中同时给予，包括缓释片如单硝酸异山梨酯缓释片，以及一些相互间有拮抗作用的药物如抗菌药物与活菌制剂也在胃管中同时给予，对此临床药师提出合理使用的建议，保证了治疗的有效性。

4 发挥临床药师专业特长，提高药物治疗的有效性

在外科ICU的实践中，由于患者的病情复杂，病种涉及各科室，医师、护士、临床药师所面临的药物问题也多种多样，涉及的内容广。针对问题，临床药师查阅各种文献，准确回答，对不确定的解答，临床药师如实告之。例如，某重症患者使用利奈唑胺，治疗中需要进行24h血滤。医师咨询在血滤中利奈唑胺是否会被滤除，在血滤治疗中疗效是否有差异？该药物的说明书中无腹膜透析及血液滤过清除利奈唑胺的资料，如需发挥药物的疗效剂量是否需要调整？针对此问题临床药师查阅相关文献，并咨询国内其他医院专家，没有得到明确答复，根据该药药品说明书，血液透析能加速利奈唑胺的清除，在Ⅰ期临床研究中，给予利奈唑胺3 h后，通过3 h的血液透析，30%剂量的药物被清除，由此推断24h血滤会部分滤除该药物，临床药师与医师共同协商，将利奈唑胺每12 h 1次改为每6 h 1次。同时，临床药师也在进一步探索能测定血滤患者体内药物浓度的方法，使危重患者得到更有效的药物治疗。

5 为护士提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务，向患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性

在外科ICU的工作中，临床药师对护士的工作进行适时指导，例如加药的顺序、药品的滴速等，指导护理人员管理和正确使用药品。对外科ICU患者的教育多数在转回科室后，临床药师在跟踪随访中完成，目的也是为了确保治疗的延续性，提升患者用药依从性。

6 小结

作为外科ICU的临床药师，需要把自己融入到外科ICU的整体治疗团队中，把所有的工作重点放到患者的药物治疗中，结合患者病情特点（病情重、复杂、多种疾病交叉、多脏器功能不全）、药物治疗特点（多种药物、多通道同时使用），仔细分析药物的疗效、可能发生的相互作用，及时跟进，协助医师，共同确保治疗的有效性。通过3年来在外科ICU的实践，目前临床医师也已把药师纳入到他们的治疗团队中，在每一次的疑难病例的讨论及治疗方案的调整中，医师主动邀请药师共同参与，仔细听取药师的建议，共同协商药物治疗方案，把药师的建议写到病程记录中，并请药师对方案的有效性进行评价。

[1]冯桂梅.临床药师下临床的探索与实践[J].中国实用医药，2010，5（21）:230.

[2]沈银忠.伏立康唑的临床合理应用[J].世界临床药物，2009，30（12）:715.

[3]肖 毅，张义成，孙汉英，等.两性霉素B治疗免疫功能低下患者侵袭性真菌感染[J].内科急危重症杂志，2008，14（1）:29.

[4]马满玲，李丹露.突发事件中临床药师的作用探讨[J].中国药房，2010，21（41）:3858.