林兰辨治甲状腺功能亢进症经验

李鸣镝

中医学没有类似甲亢的病名，但有类似甲亢的记载。古人将甲状腺肿大类疾病统称为“瘿病”或“瘿瘤”，将与甲亢有关的甲状腺肿称为“瘿气”，而无明显甲状腺肿大的甲亢，隶属于“消渴”、“惊悸”、“振颤”等范畴。

林兰教授是中国中医科学院首席研究员，博士研究生导师，广安门医院内分泌科主任医师，是享受政府特殊津贴专家。她从事中医临床及科研工作近五十载，精研岐黄，学验俱丰，不仅在糖尿病及其并发症治疗上具有丰富经验［2、3］，在治疗甲状腺功能亢进症方面亦有精深造诣。林教授认为，甲亢多由情志内伤所致，诚如宋·陈言在《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中所说“夫血气凝滞，结瘿瘤者……随忧愁消长。［4］”甲亢的发生，多因患者长期喜怒忧思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝气郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，气、痰、瘀壅结颈前，故渐起瘿肿。气郁日久，肝经郁火留伏体内，加之情志内伤，瘿肿加重。本病初起多实，病久则由实转虚，或虚实夹杂，实为气郁、痰阻、血瘀、郁热，虚为肝肾阴虚、心肾阴虚、气阴两虚。

经过大量临床实践，林兰教授对甲亢患者进行了系统的中医辨证分型研究，将该病分为4个证型，即气滞痰凝、阴虚阳亢、阴虚动风和气阴两虚，分别代表了疾病的不同状态。

1 气滞痰凝

本病初起，情志抑郁不遂，气机不畅，肝气不舒，疏泄失职，水湿停聚，气不行血，血运迟缓，进而痰凝血瘀，肝气痰上逆，聚结于颈则成瘿肿。临床症见颈前正中肿大，质柔软或偏硬韧，颈部觉胀，胸闷、喜太息，或兼胸胁窜痛。舌质红，苔薄腻或黄，脉弦滑或兼数。针对该证林兰教授治以疏肝理气、化痰散结之法，方以四逆散合化痰、软坚散结之品，但绝不用海藻、昆布、海带等含碘丰富之药物，以免加重甲亢病情。常用药为柴胡、白芍、枳实、夏枯草、山慈菇、浙贝母、连翘、香附、郁金等。四逆散方出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》(第318条):“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻利下重者，四逆散主之。”方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。其中柴胡、枳实相配，一升一降，解郁开结以疏达阳气，增强疏肝理气之功;柴胡、芍药相伍，一散一敛，疏肝而不伤阴，且有相反相成之效;芍药、甘草相合为芍药甘草汤，酸甘化阴，柔肝缓急;枳实、芍药相配为枳实芍药散，调和气血，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调气血”。肝气得舒，血行通畅，痰瘀得解，则瘿肿自消。

案1:张某某，女，38岁。2010年7月13日初诊。主因颈部憋闷不适来诊，既往体健。查体:身高164cm，体重56kg，心率72次/min，律齐。症见颈部憋闷、生气后则胀甚，喜叹息，咽部不适感。舌淡红苔薄白，脉弦。查甲功:FT3 2.58ug/ml(0.75～1.71)，FT4 6.19PG/ml(1.89 ～ 4.49)，TSH 0.16uIU/ml(0.2～6.2)。处方:柴胡 10g，枳实10g，白芍 10g，半夏 9g，山慈菇 10g，郁金 10g，砂仁6g，土贝母 10g，夏枯草 15g，当归 12g，丹参 10g，桔梗 10g，金银花10g，生甘草6g，14剂。二诊:2010年7月29日。药后颈部憋闷感明显减轻，咽部不适感亦减轻，继服前方28剂。三诊:2010年8月26日。复查甲功 FT3 1.52ug/ml(0.75-1.71)，FT4 3.47PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0.2uIU/ml(0.2～6.2)，诸症较前又有减轻。处方调整为:柴胡10g，枳实 10g，白芍 10g，半夏 9g，山慈菇 10g，郁金 10g，砂仁 6g，土贝母 10g，夏枯草 15g，当归 12g，丹参10g，连翘10 g，生甘草6g，14剂。此后患者一直门诊随诊，病情平稳。

2 阴虚阳亢

上世纪70年代，林兰教授曾对102例甲亢患者进行了系统的中医辨证分型研究，发现阴虚阳亢证型占82%，居绝大多数，为本病的基本证型。林教授认为，肝为风木之脏，内寄相火，以血为体，以气为用。情志不遂，肝失条达柔顺之性而致气机郁滞。肝郁气滞则冲任不调;肝阴不足则血海不能按时充盈。肝郁日久化火，致肝火内盛，火热反灼阴津，水不涵木，亢阳莫制，故致阴虚阳亢，病变由实转虚。临床症见颈前肿大，质柔软或偏硬韧，烦热易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，心悸不宁，眠差，食纳亢进，消瘦，口咽干燥，月经不调，舌质红，苔薄黄或少苔，脉弦细数。治疗上以滋阴潜阳、化痰散结为法，拟定甲亢宁为基本方加减，常用药为生龙骨、白芍、枳实、夏枯草、磁石、土贝母、连翘、麦冬、生地等。

案2:张某某，女，40岁，2009年6月9日初诊。患者2002年曾患甲亢，抗甲状腺药物正规治疗3年后遵医嘱停药。停药4个月后复发，遂行甲状腺次全切除术，术后出现甲减，曾用优甲乐替代治疗。2008年4月甲亢复发，在外院服中药汤剂，因病情无缓解而来我院。初诊时症见心慌、怕热汗出、乏力，性急易怒，四肢酸痛，食纳可，眠欠佳，大便1次，成形便，小便尚调。查体:身高160cm，体重 54kg，BP 120/70mmHg，HR 100 次/min，甲状腺不大，皮肤潮湿，手抖(±)，无突眼。舌暗红苔薄白，脉弦细数。甲功:FT3 4.13ug/ml(0.75～1.71)，FT4 8.8pG/ml(1.89 ～ 4.49)，TSH 0.1μIu/ml(0.2 ～6.2)。处方:生龙骨 30g，磁石 20g，白芍 10g，生熟地各 15g，夏枯草 15g，浙贝 10g，连翘 10g，首乌 20g，女贞子 15g，旱莲草 15g，太子参 15g，五味子 10g，麦冬10g，柏子仁 15g，炒枣仁 20g，28剂。配以他巴唑5mg tid。二诊:2009年 7月 14日。查甲功:FT3、FT4均正常，TSH 0μIu/ml。怕热汗出较前好转，心慌减轻，眠仍欠佳。处方调整为:生龙骨30g，磁石20g，白芍 10g，生熟地各 15g，夏枯草 15g，浙贝 10g，连翘 10g，太子参 15g，五味子 10g，麦冬 10g，柏子仁15g，炒枣仁 20g，炒白术 10g，远志 10g，龙眼肉 10g，28剂。三诊:2009年8月13日。查甲功:FT3、FT4均正常，TSH 0.04μIu/ml。时感乏力，眠欠佳，双眼胀痛，大便正常。处方:太子参15g，五味子10g，麦冬 10g，柏子仁 15g，炒枣仁 20g，炒白术 10g，远志10g，龙眼肉 15g，生龙骨 30g，磁石 20g，丹参 30g，砂仁 6g，枸杞 10g，决明子 10g，14 剂。

3 阴虚动风

林兰教授认为，甲亢的病变部位在心、肝、脾胃、肾，其中又以肝、心、肾为主。肝阴不足，阴精不能上奉清窍则头眩耳鸣;穷必及肾，乙癸匮乏，木失水涵，则肝风内动。肾水不能上济于心则心悸、失眠、多梦。临床症见颈前肿大，质柔软或偏硬韧，怕热多汗，眼球突出，心悸不宁、心烦少寐，手指及舌体颤抖，甚至全身颤抖。舌质红少苔，脉弦细。治疗上以滋阴补肾、息风止痉为法，方以地黄饮子加减。常用药为生地、麦冬、五味子、山萸肉、山药、远志、生龙骨、磁石、夏枯草、连翘等。

案3:吕某，女，45岁，2010年 6月 8日初诊。主因心慌心悸、失眠、手抖来诊。既往有过敏性哮喘、胆结石史。查体:身高164cm，体重 70kg，心率80次/min，律齐。症见心慌、怕热汗出、乏力、时有身体颤抖。舌暗红苔少，脉弦细。查甲状腺功能:FT3 5.7ug/ml(0.75～1.71)，FT412.1PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0.012uIU/ml(0.2～6.2)。目前服他巴唑10 mg tid。处方:生熟地各10g，夏枯草15g，白芍 10g，连翘 10g，浙贝 10g，丹参 10g，太子参10g，麦冬 10g，五味子 10g，珍珠母 30g，14 剂。将他巴唑减为早10 mg午5mg晚10 mg，以后每周递减5mg，直至5mg tid为止。二诊:2010年7月31日。甲功正常，乏力症状缓解，偶有心慌、汗出，眠欠佳，继服14剂。他巴唑减为5mg Bid。三诊:2010年8月21日。甲功仍正常，乏力症状进一步缓解。前方去熟地加土茯苓10g，他巴唑减为5mg Qd。此后门诊随诊，甲功一直在正常范围。

4 气阴两虚

林兰教授认为，甲亢患者因肝气郁滞、日久化火，形成肝火内盛。肝旺势必克土、刑金、扰心、伤肾。耗气伤阴，肝阴亏虚，筋脉失养;火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养。气阴亏虚，卫表不固，肢体不荣。临床症见颈前肿大，质柔软或偏硬韧，易汗出，倦怠乏力，心悸怔忡，胸闷气短，失眠多梦，手指颤抖，眼干，目眩，大便稀溏。舌红少苔，脉细数无力。治疗以益气养阴、宁心安神为法，方以天王补心丹加减。常用药为生地、天冬、麦冬、太子参、五味子、丹参、炒枣仁、柏子仁、远志、夏枯草、磁石、连翘、茯苓等。

案4:刘某某，男，52岁。2010年 9月 4日初诊。症见心慌心悸，消瘦，大便不成形，失眠。2007年曾患甲亢后治愈。目前服赛治5mg tid，心得安10mg tid。查体:身高170cm，体重77kg，心率72次/min，律齐，舌淡暗苔薄白，脉细。查甲状腺功能:FT3 2.23ug/ml(0.75～1.71)，FT4 6.78PG/ml(1.89～4.49)，TSH 0uIU/ml(0.2～6.2)。生化:ALT 35U/L，AST 73U/L。处方:元参 10g，麦冬 10g，生龙骨10g，山慈菇 10g，五味子 10g，砂仁 6g，土贝母 10g，夏枯草 15g，太子参 15g，炒枣仁 15g，柏子仁15g，茵陈15g，大枣7枚，14剂。停心得安。

二诊:2010年10月14日。体重增加7-8斤，心悸心慌基本消失，时口干，甲功正常，效不更方。赛治调整为5mg Bid。

5 小结

总之，以上分型基本囊括了甲亢的病变发展规律，即发病之初为肝气郁滞，病性属实;随着病程迁延，病情逐渐由轻而重，由实转虚，由阴虚阳亢至阴虚风动，再至气阴两虚，同时兼夹痰浊、瘀血等，形成虚实夹杂之证。其基本病机为阴虚阳亢，与其他医家认为气阴两虚［5］及阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标［6］等观点有所不同，更贴近于甲亢的临床实际。

在临床应用以上分型论治的时候，要注意灵活掌握，不能拘泥。有可能患者直接进入阴虚阳亢阶段，而不经历气滞痰凝阶段。也有患者病情相对较轻，因而不出现气阴两虚等临床症状。

在临床治疗中，针对阴虚阳亢的基本病机，林兰教授以滋阴潜阳、化痰散结为甲亢的基本治疗大法，根据患者病情变化转归而灵活变通，并不拘泥于一方一证。如病情较重，则酌情加用小剂量抗甲状腺西药，采用中西医结合的治疗方法，使甲亢治疗周期缩短，症状缓解率提高，临床疗效满意。

［1］ 白耀主编.甲状腺病学:基础与临床［M］.北京:科学技术文献出版社，2003.5.244.

［2］ 阎秀峰，倪青，孟凤仙.三型辨证的应用现状及其对中医药治疗糖尿病的影响［J］.中国中医药信息杂志，2005，(6):95-97.

［3］ 郭小舟，倪青.林兰教授治疗糖尿病经验介绍［J］.新中医，2010，42(2):105-106.

［4］ 宋·陈言.三因极一病证方论［M］(第1版).北京:人民卫生出版社，1957.206.

［5］ 向楠，陈继东.名医陈如泉［J］.湖北中医杂志，2010，32(1):3-7.

［6］ 王哲民.戴岐辨治甲亢症的经验［J］.山东中医药大学学报，1998，22(2):134-135.