辨象施治与辨证论治的辩证关系

许龙泉，许 峰

(1.延边大学医学部中医学院，吉林 延吉 133002;2.长春中医药大学，吉林 长春 130117)

四象医学起源于《东医寿世保元》[1]，是李济马(1837－1900)先生创立的朝鲜族民族医药学理论体系。“四象人”既是4种体质和4种基本病证类型模式的综合体，又是一种独特的藏象概念，是四象医学理论体系的理论核心。八纲辨证(脏腑辨证)是中医辨证的基础，虽说源于《内经》，完善于明清之际，却是从《伤寒杂病论》中得到启发而加以系统化的。四象医学亦源于《内经》而发于《伤寒》，是对中医五行、藏象和体质学说的变革和应用。八纲概念是四象体质的构筑要素，八纲辨证是辨象施治的理论工具和方法论。结合整体进行辨象施治，是提高辨象施治质量和效果不可忽视的重要环节。在实际工作中把握住辨象施治与辨证论治的辩证关系，对于挖掘、整理、继承和发扬四象医药学理论体系，具有十分重要的现实意义。

1 “四象”源于《内经》，“脏局”别于藏象

四象医学之“四象”一词起源于《周易》。《周易·系辞上传》说:“易有太极，是生两仪(阴阳)，两仪生四象(太阳、少阴、少阳、太阴)，四象生八卦。”遵循这一原理李氏便勾勒出四象医学的“太极与四象”式的脏腑间关系模式。《东医寿世保元》说:“五脏之心，中央之太极也，五脏之肺脾肝肾，四维之四象也。”四象医学根据人的体质特征，把人分为4种基本类型，即太阳人、少阴人、少阳人、太阴人，合称为“四象人”。李济马先生说:“余生于医药经验五、六千载后，因前人之述偶得四象人脏腑性理，著得一书，名曰寿世保元。原书中张仲景所论太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病多以病证名目而论之也，余所论太阳人、少阳人、太阴人、少阴人，以人物名目而论之。二者不可混看，又不可厌烦，然后可以探其根株而采其枝叶也”(《东医寿世保元》)。李氏又说:“《灵枢》书中有太少阴阳五行人论，而略得外形，未得脏理。盖太少阴阳人早有古昔之见而未尽精究也。”可见四象医学理论体系与《内经》、《伤寒论》等中医经典著作有源流关系。《灵枢·通天》说:“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也……盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等。”《灵枢·通天》根据人的禀赋不同，阴阳属性的差异，气血偏多偏少之分，将人划分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平等具有代表性的5种不同类型，并分别描述了他们在意识、性格、形态上的特征，提出了因人施治的原则。李氏将《内经》“阴阳五态人”论中的阴阳和平之人舍去，而只取用其余“阴阳四态人”作为辨象施治的人物名目纲领，并在《内经》“阴阳五态人”论的基础上，结合自己的临床实践，提出了四象脏理。李氏还对诸家之说进行了深入研究，特别是对六经病证在“四象人”中的表现形式进行了深入探讨。《东医寿世保元》说:“六条病证中，三阴病证皆少阴人病证也，少阳病即少阳人病证也。太阳病证、阳明病证，则少阳人、少阴人、太阴人病证均有之，而少阴人病证居多也。”《东医寿世保元》又说:“岐伯所论巨阳、少阳、少阴经病皆少阳人病也，阳明、太阴经病皆太阴人病也，厥阴经病少阴人病也。”基于上述学术思想，李氏便舍“六经”弃“五态”而立“四象”，从而创立了四象医学之辨象施治理论体系。可以说，四象医学源于《内经》而发于《伤寒)，是对中医五行学说、藏象学说和体质学说的变革和应用。

四象医学继承和沿用了中医学之意象思维、阴阳学说、精气学说、脏腑名称、四诊八纲、病证理法方药学概念等，却将五行学说变革为四行学说，将中医藏象变革为四象脏局。所谓藏象，即指藏于体内的脏器及其表现于外的生理、病理现象。“四象人”既是体质和病证的综合体，又是一种藏象概念。其人物名目虽与《内经》“阴阳五态人”论中的“太少阴阳人”相同，但其所内涵的四象脏局却与中医藏象完全不同。

四象藏局的生理病理特点是:“人禀脏理有四不同，肺大而肝小者，名曰太阳人;肝大而肺小者，名曰太阴人;脾大而肾小者，名曰少阳人;肾大而脾小者，名曰少阴人……胃脘与舌耳头脑皮毛皆肺之党也……胃与两乳目背膂筋皆脾之党也……小肠与脐鼻腰脊肉皆肝之党也……大肠与前阴口膀胱骨皆肾之党也(《东医寿世保元》)。”“太阳人脑顀之起势盛壮而腰围之立势孤弱，太阴人腰围之立势盛壮而脑顀之起势孤弱，少阴人膀胱之坐势盛壮而胸襟之包势孤弱，少阳人胸襟之包势盛壮而膀胱之坐势孤弱”(《东医四象新编》)。“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，肾旺冬;春气生，夏气长，秋气收，冬气藏;肺象木，脾象火，肝象金，肾象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，肾能乐(《四象草本卷》)。”“哀怒相成，喜乐相资。哀性极则怒情动，怒性极则哀情动，乐性极则喜情动，喜性极则乐情动。太阳人哀极不济则忿怒激外，少阳人怒极不胜则悲哀动中;少阴人乐极不成则喜好不定，太阴人喜极不服则侈乐无厌(《东医寿世保元》)。”“太阳人哀性远散而怒情促急，哀性远散则气注肺而肺益盛，怒情促急则气激肝而肝益削，太阳之脏局所以成形于肺大肝小也。少阳人怒性宏抱而哀情促急，怒性宏抱则气注脾而脾益盛，哀情促急则气激肾而肾益削，少阳之脏局所以成形于脾大肾小也。太阴人喜性广张而乐情促急，喜性广张则气注肝而肝益盛，乐情促急则气激肺而肺益削，太阴之脏局所以成形于肝大肺小也。少阴人乐性深确而喜情促急，乐性深确则气注肾而肾益盛，喜情促急则气激脾而脾益削，少阴之脏局所以成形于肾大脾小也(《东医寿世保元》)。”“太阳人哀心深着则伤表气，怒气暴发则伤里气;少阳人怒性伤口、膀胱气，哀情伤肾、大肠气;少阴人乐性伤目、膂气，喜情伤脾、胃气;太阴人喜性伤耳、脑顀气，乐情伤肺、胃脘气(《东医寿世保元》)。”“张仲景所论下焦血证，即少阴人脾局阳气为寒邪所掩抑，而肾局之阳气为邪所拒，不能直升连接于脾局，郁缩膀胱之证也(《东医寿世保元》)。”概括而言，脏腑间的相资、相伤、互济规律即是木火相成，金水相资。相对短长之阴阳两脏间互生互济。顺动之性益本脏，逆动之情伤它脏。性过极则伤表气，情气动则伤里气。肺哀伤(或乘)肾，脾怒伤肝，肝喜伤脾，肾乐伤肺，其性情若不及，则相资相成之性情并来伤之。

2 “四象”实为证型，诊断基于辨象

《灵枢·寿夭刚柔》说:“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”人体的组织结构和生命活动有其共性的一面，也有其个性的一面。所谓个性就是个体的体质特性。体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出来的形态结构、生理机能和心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。疾病的发生和发展是以人体内部阴阳矛盾的倾向性，亦即体质的特殊性为主要依据的。个体体质的特殊性，往往决定对某种致病因子或疾病的易感性，具体的体质条件又决定着具体的发病类型和转化规律。因此，掌握四象体质特征，在辨象施治过程中，对于分析脉症、确定诊断、立法施冶以及判断发展趋向等具有十分重要的意义。四象体质是4种基本病证类型的基础，四象体质概括着整体反应状态，它不是某一种疾病所独有的现象，而是存在于多种疾病的共同规律，具有普遍的意义。一方面，即使患同一种疾病，由于患病机体的体质不同，临床上可出现各种不同的病证类型。另一方面，即使是不同的疾病，由于体质在某些方面具有共同或类似性，往往出现相同或类似的病理机转和病证类型。说明疾病的性质和病变过程，往往取决于患病机体的体质特征。四象脏局阴阳的偏盛偏衰决定着对某种病因或疾病的易感性，以及疾病的演变趋向。所谓“异病同证”和“同病异证”，在很大程度上是以体质类型为依据的。

体质禀承于先天，得养于后天。先天禀赋决定着个体体质的相对稳定性和个体体质的特异性。而后天的各种环境因素、营养状况、精神因素、劳作锻炼、性别、年龄、疾病等又使得机体体质具有可变性，它们是对立统一的。生物体没有一个性状其发育是与遗传无关的，也没有一个性状其发育是与环境条件等无关的。遗传和变异是生物体发展变化的基本规律。当然，先天禀赋也应该是在多种因素的影响下形成的综合产物。《东医寿世保元》说:“太少阴阳之脏局短长，阴阳之变化也。天禀之已定，固无可论。天禀已定之外，又有短长而不全其天禀者，则人事之修不修而命之倾也。不可不慎也。”作为辨象施治纲领的四象人体质是以先天禀赋为主的体质类型，四象体质类型可因后天的精神状态、疾病以及地域等多种因素的影响，而发生相应的变化。事实上所存在的这种以天禀为基础的四象脏局及其病证类型，往往不是纯粹的或典型的脏局及其病证类型，更多的则是近似于某一类型的脏局及其病证类型，而且四象脏局之短长本身就属于阴阳的偏盛偏衰之例，存在着潜在的病理变化。因此，对四象人体质不能刻板地对待，应把四象体质看作是4种基本的病证类型模式。

辨象施治体系的诊断程序是先辨象而后辨病证，辨象与辨病相结合，就能确立诊断。因此，辨象是诊断的基础，也是四象医学的诊断特点。

3 八纲构筑“四象”，辨象不离辨证

辨象内含八纲辨证之实。辨象即是“四象辨证”，是有别于中医辨证体系的体质辨证、证型辨证和脏局辨证。任何疾病都是脏腑病理变化的反映，通过应用中医各种辨证方法的的辨析，就能够把握住疾病的本质特征，进而进行正确的立法和施治。辨象自然也不例外，只不过四象医学之脏腑辨证是建立在四象脏局生理病理特点基础之上的，以脏局病位为纲，对疾病进行辨证的一种辨证方法，是四象医学各科辨证的基础。八纲辨证是中医辨证的基础，其他辨证方法则是八纲辨证的具体深化。八纲是从具体事物中抽象出来的概念，是通过其相互关系较为突出地反映了辩证法的思想。它反映了逻辑思维的许多基本内容，抓住了疾病中带有普遍性的主要矛盾。作为4种基本病证类型模式的四象体质，其框架是由八纲间的对立统一关系构筑起来的。

《四象草本卷》说:“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，肾旺冬;春气生，夏气长，秋气收，冬气藏;肺象木，脾象火，肝象金，肾象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，肾能乐”，并已明确指出了四脏的阴阳属性，即肺脾为阳，肝肾为阴;脾为阳中之阳，而肺为阳中之阴;肝为阴中之阳，而肾为阴中之阴。对于四象脏局中的其他各个组织器官，以及自然界各种事物或现象的阴阳属性等，均可以以此推演络绎。至于心则是“中央之太极”、“一身之主宰”(《东医寿世保元》)，心与四脏间的关系是太极与四象间的关系。

《东医寿世保元》说:“胃脘与舌耳头脑皮毛皆肺之党也……胃与两乳目背膂筋皆脾之党也……小肠与脐鼻腰脊肉皆肝之党也……大肠与前阴口膀胱骨皆肾之党也。”属于同一党与的各个组织器官，不仅其阴阳属性相同，而且是生理上相互为用、病理上相互影响的密切关系。《东医寿世保元》说:“太阳人哀心深着则伤表气，怒心暴发则伤里气……少阳人怒性伤口、膀胱气，哀情伤肾、大肠气;少阴人乐性伤目、膂气，喜情伤脾、胃气;太阴人喜性伤耳、脑顀气，乐情伤肺、胃脘气。”属于同一党与的组织器官间，存在着表里主次配合关系，即舌耳头脑皮毛为肺局之表，而胃脘、肺为肺局之里;两乳目背膂筋为表，而胃和脾为里;脐鼻腰脊肉为表，而小肠、肝为里;前阴口膀胱骨为表，而大肠和肾为里。

《东医寿世保元》说:“水谷温气自胃脘而化津……水谷热气自胃而化膏，入于膻间两乳为膏海，膏海者膏之所舍也。膏海之清气出于目而为气，入于背膂而为膜海，膜海者气之所舍也。膜海之膜计清者内归于脾，浊滓外归于筋……水谷凉气自小肠而化油……水谷寒气自大肠而化液。”水谷之温热凉寒四气分别输注于4个党与，进一步说明了4个党与在阴阳属性上的温热凉寒之相对区别。

《东医寿世保元》说:“人禀脏理有四不同，肺(党与)大(实)而肝(党与)小(虚)者，名曰太阳人;肝大而肺小者，名曰太阴人;脾大而肾小者，名曰少阳人;肾大而脾小者，名曰少阴人。”在四象脏局中，其脏腑间的大小配合关系是阴阳间的对立统一关系。以太少阴阳四象而言，太阳与太阴以天阳地阴相对而成，天有余(实)对地不足(虚)形成了太阳的统一体，地有余对天不足形成了太阴的统一体;少阳与少阴以水阴火阳相对而成，阳长(实)对阴消(虚)形成了少阳的统一体，阴长对阳消形成了少阴的统一体。

毫无疑问，八纲概念是四象体质的构筑要素。在辨析具体病证时，应着眼于表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证，这4对既互相对立而又互有联系的8个方面的证候。八纲概念及八纲辨证是研究和掌握四象体质及辨象施治体系的理论工具和方法论。应把八纲与四象脏局的生理病理特点有机地结合起来进行辨析，只有这样才能把握住四象医学的本质特征，进而正确地进行辨象施治。

4 辨象结合整体，施治提高质量

有诸内必形诸外，人的精神状态和面部气色等常能显示出体质的强弱、脏腑的盛衰，反之，不同的情志变化又能影响相应的脏腑，使之发生机能和形态方面的相应变化。因此，在辨象施治过程中，应详细体察情志状况及修养程度等。俗话说“一岁年纪，一岁人”，意指人体的组织结构、机能与代谢的变化同年龄有关，从而形成体质方面的特殊性。体质是一个随着个体生长壮老不同阶段而不断演变的生命过程。体质的发展经历了“稚阴稚阳”(幼年)、“气血渐盛”(青年)、“阴阳充盛”(壮年)和“五脏气衰”(老年)等不同的体质阶段，这反映了个体体质发展的时相性或阶段性。这就是说，个体体质在其一生中不是永远保持某一种状态而不变的，随着生命的延续它也会在一定的范围、一定的时期里作相应的改变，这是生命发生、发展和变化不可抗拒的规律。所以在辨象施治过程中，又应顾及个体体质的阶段性。生活在不同地理环境中的人，由于受不同性质的水土、气候以及生活条件等的影响，会形成不同的体质。在一些环境污染严重的地区，许多有害人体的物质被排放到大气、土壤、河流和海洋，这些有害物质最终会直接或通过食物链等进入人体，给人类带来种种病患，甚至会影响到生物体的遗传性能。疾病可以改变体质是显而易见的，如大病久病之后常常会使体质变弱，或原有个体体质的阴阳属性发生变化。原来的肥胖之体可变为羸弱之体，原本相对阳热体质病后可变为虚寒体质等。又如染患麻疹之后可以终身不再罹患该疾病，说明在个体体质上已具有对这种疾病的免疫力。药食既可损害个体的体质，又可增强个体体质，减少异常体质的发生，防止或减轻病者体质的恶化。又如体育锻炼以及社会文化等因素也能影响机体，使个体体质发生相应的变化。因此，在进行辨象施治的过程中，又应充分考虑这些因素对体质的影响。总之，随着体质的变化和疾病性质的变化，进行综合的“四象辨证”，然后进行立法施治。

[1]金容俊.东医寿世保元[M].韩国(京城):博文书馆，1921.