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清肝宁肺法治疗哮喘体会

2011-02-12李国菁

中国中医急症 2011年6期
关键词:葶苈子诃子麻黄

钟 玲 李国菁

1广州市越秀区中医杂病医院(广东广州510000)

2湖南中医药大学第一附属医院(湖南长沙410000)

支气管哮喘属中医学“哮证”范畴,其发作一般认为系肺、脾、肾三脏功能失调,津液失布,凝聚成痰,伏藏于肺,感邪引触,痰随气升,气因痰阻,相互抟结,壅塞气道,肺宣降失常,引动积痰而致。对于其治疗,临床也每常从肺、脾、肾三脏着手。笔者临床体察到肝木化风逆乘肺金引发哮喘者并非少见,故提出清肝宁肺法,习用丹溪咳血方加味进行治疗,临床取得较好疗效。现介绍如下。

1 理论依据

在生理上,肺为金,居上焦,司呼吸,其气以肃降为顺;肝为木,属下焦,主疏泄,其气以升发为顺,肝升肺降,气机调畅则脏腑安和。肝气若要升发而不郁,需赖肺气之肃降以为辅;肺气若要肃降,需赖肝气之升发以为助。两脏互助,一升一降,则人体气血升降有序;金木互制,出入均衡,则人之呼吸平稳顺畅。肝藏血,为将军之官,体阴用阳,又主疏泄一身之气,以气为用;肺主一身之气,司呼吸,治节出焉。肝肺二脏,其调人身气机之升降,故王孟英谓“肝气逆则诸气皆逆”,“治节不行则一身之气皆滞”。再者肝经循行,其弥布胁肋,循喉咙之后,“其支者,复从肝别贯膈,上注于肺”。若肝失疏泄,肝气升发太过,气火上逆,循经犯肺,火灼肺金,清肃之令不行,气机上逆,则生病变。正如《临证指南医案》所指出“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”。若左强右弱,肝气太过,木火太盛,升腾无制,必致肺降失职,肺气不降而为咳逆。

在病机上,风为百病之长,善行而数变,临床上哮喘发病,多骤发骤止,反复发作,与风邪致病特点极相符合。风有外风、内风之分,外风始受于肺,内风肇始于肝。外风多挟寒热暑湿袭肺致哮喘发作,此肺之自病,固然多见。如程国彭认为,“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣”。但若抑郁、暴怒伤肝,气郁化生火热,阳动化风;或因肝之阴血亏虚,血燥生风,阴虚风动而内风上扰,摇钟而鸣者也不乏见。若本为虚风内伏之体,肺又感受外邪,非但金不能平木,反由外风引动内风上冲于肺,荡击肺金而作鸣者则更为多见。故笔者治疗哮喘之疾,若见阵咳、喘息、胸胁胀满、咽痒欲咳,痰少,口干苦,舌红,苔薄黄腻,脉弦滑等热哮属肝木化风逆乘肺金证者,习用清肝宁肺法治之,每每获效。

2 咳血方加味的制方大法

基于上述病机特点,笔者在治疗哮喘时,采用清肝宁肺,祛风化痰,降气平喘法,取用丹溪咳血方加味:炒栀子10g,青黛6g,柴胡 10g,炒葶苈子 15g,炙麻黄 5g,杏仁 10g,瓜蒌皮 10g,浙贝母 10g,海浮石 15g,诃子 6g,蝉蜕 10g,甘草 5g。方中青黛味咸性寒,能清泻肝经实火;栀子苦寒,入心肝肺经,有泻火除烦凉血之功,两药合用,澄本清源,为君药。柴胡味苦微寒,归肝胆经,体轻气薄,性主升散,能透肌表、和少阳,疏肝郁而利枢机;葶苈子归肺、膀胱经,辛开苦降,其性大寒,能开泄肺气之壅闭,为治痰涎壅塞,气逆喘咳之要药,二者相伍,一肝一肺,一升一降,专治哮喘之气郁气逆,“大气一转,其气乃散”;麻黄性辛温入肺经,宣肺平喘止咳,杏仁降利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,以复肺气之宣降,增强宣肺平喘之功,以上共为臣药。痰不除则咳不止,故又以甘寒入肺之瓜蒌皮、浙贝母清热化痰,润肺止咳;咸平入肺之海浮石清金降火,软坚化痰;诃子苦涩性平,入肺与大肠经,功能清热下气,敛肺化痰;蝉蜕甘寒,归肝、肺二经,既可祛风,又可疏肝,助柴胡疏肝之力,是为佐药。甘草味甘性平,调和诸药。全方共奏清肝宁肺,祛风化痰,降气平喘之效。本方属寒凉降泄之剂,肺肾阴虚及脾虚便溏者,不宜使用。若痰多色黄者,可加天竺黄、枇杷叶、鱼腥草等、忍冬藤以清肺化痰止咳;胸闷气逆者,可加桔梗、枳壳、旋覆花利肺降逆;痰中带血者,加藕节、茅根凉血止血;大便秘结者,可改瓜蒌皮为全瓜蒌。

3 典型病例

3.1 病例1 陈某,女性,24岁。2006年1月23日就诊。自诉前夜起哮喘又发,咳嗽喘息胸闷,两胁胀满,痰多,色黄黏稠难咯,咽痒则咳,口苦微干,大便通畅,舌红,苔薄黄,脉小弦滑,双肺可闻及哮鸣音,胸透无异常。辨证为肝木化风逆乘肺金,引起肺失清肃,津液留湿为痰化热,潜伏肺管,致使气道涩滞而哮喘,拟清肝宁肺法。处方:青黛5g,炒栀子10g,柴胡10g,炙麻黄5g,杏仁10g,炒葶苈子 15g,诃子 10g,海浮石 15g,瓜蒌皮 10g,甘草 3g,天竺黄10g,浙贝母10g,黄芩10g。水煎服,每日1剂。7d后缓解。续投原方加减7剂以巩固。

3.2 病例2 李某,女性,54岁。2004年4月13日就诊。自诉夙患支气管哮喘近来发作,胸胁痞闷,咳嗽喘息,喉中痰鸣,痰少黏稠,咽痒不适,口苦微渴,二便调。舌微红,苔薄黄,脉小弦滑,双肺可闻及大量哮鸣音。此肝气化热生风乘肺,痰热内蕴肺管,阻滞气道之候,拟清肝宁肺,祛风豁痰,宣肃气道。处方:炒栀子10g,青黛 5g,炙麻黄 5g,杏仁 10g,炒葶苈 10g,瓜蒌皮 10g,忍冬藤 20g,诃子 10g,浙贝母 10g,甘草 3g,海浮石 15g,天竺黄 10g,地龙10g,蝉蜕10g,僵蚕10g。水煎服,每日1剂,7d后哮喘减缓过半,痰亦甚少,喉中痰鸣微作,咽痒亦除。舌转淡红,苔薄黄,脉小弦滑。续拟肝肺并治。处方:炒栀子10g,青黛5g,炙麻黄5g,杏仁 10g,诃子 10g,全瓜蒌 15g,海浮石 15g,天竺黄 10g,茯苓10g,炒葶苈子 10g,蝉蜕 10g,僵蚕 10g,石韦 10g,炙甘草 3g,桑白皮10g。7d后咳止、喘平、痰清。

4 体 会

《证治汇补·哮喘》阐述哮喘的病机为“因内有壅塞之气,外有非时之感,肺有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”。由此可见,哮喘病理在痰,病变在气。外邪、情志、劳倦、饮食可使气机逆乱,触动伏痰,痰升气阻而发病。哮证日久,久病多郁,复加肺虚克木不力,反使肝木失制逆乘肺金,而出现肝、肺脉证,此时若一味从肺论治,恐有隔靴搔痒之嫌,根据脏腑相关学说,治肝可以宁肺,此不仅体现了中医治病的灵活多变,也证实了脏腑相关学说的正确性。

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