《内经》腹部剧痛证初探

焦 颖，周国琪，王丽慧

《内经》中腹痛未作为独立的病证，其论述较繁杂，内容散见多个篇章，其中有疼痛急骤、剧烈或伴随较严重症状者，如经文描述的“卒然而痛”、“卒然痛死不知人”、“急痛”、“暴痛”等，拟将此类归纳为腹部剧痛一证。初步从脏腑病位、病因病机、诊法和治法等方面予以探析，以期对《内经》腹部剧痛证的理论研究和中医急腹症诊治有所裨益。

1 脏腑病位

1.1 五脏病变

《素问·举痛论》曰:“寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。”五脏属阴，若阴寒之邪入侵五脏，阴盛于内，阻遏阳气，一时间阴阳之气不相接续，可致卒然剧痛甚至昏厥，或伴四肢厥冷、呕吐等症。此提示五脏病变亦可引发腹部剧痛证，其病位可在胸亦可在腹。临床如急性心肌梗塞、急性心包炎、急性肺栓塞、自发性气胸、急性肺下叶炎症、肝脓肿、脾脏或肾脏梗塞及破裂等，患者以腹部剧痛为首要症状，甚或表现为“卒然痛死不知人”，应提高警惕，仔细辨别，慎防误诊。

1.2 六腑病变

《内经》所载腹部剧痛证因腑病所致者以胃肠、膀胱为主。六腑“以通为用”，诸因导致六腑功能失调，传化失司，水液、糟粕内停，腑气不通，“不通则痛”，辨其病位，主要有如下几种。

1.2.1 胃腑病变 《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下。”说明胃腑病变多致“胃脘当心而痛”，表现为攻撑胀痛，伴有腹部胀满、两胁撑胀、自觉膈咽阻塞不通、饮食不下等。从临床观之，部位多在上腹部、剑突下偏左或偏右，发作可与饮食有关，伴不同程度的腹胀、恶心、呕吐等症，如急性胃扭转、胃黏膜脱垂、胃痉挛、急性胃炎、急性胃扩张、急性胰腺炎、急性阑尾炎初期、消化性溃疡穿孔等所引起的腹部剧痛均属此类。

1.2.2 大肠病变 《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立。”大肠病变多致“当脐而痛”，表现为“肠中切痛”，即刀切样急痛或剧烈绞痛，可伴肠鸣、腹泻、遇寒加重、疼痛时不能久立等症。此多见于小肠、结肠疾患如急性肠炎、肠穿孔、肠梗阻、肠扭转、大网膜扭转、肠痉挛、肠套叠等［1］。

1.2.3 小肠病变 《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后。”此部位以小腹或少腹部为主，可牵涉腰脊、睾丸等处，伴大小便窘迫等症，如腹股沟嵌顿疝等可类于此。

1.2.4 膀胱病变 《灵枢·邪气藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得。”此类剧痛常向大腿内侧、腹股沟、会阴部放射，伴有排尿异常或小便潴留，可见于急性膀胱炎、急性前列腺炎、输尿管下段及膀胱结石等疾患。

2 病因病机

2.1 寒邪侵袭

《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”经文指出，寒邪侵袭，阻滞经脉，气血凝泣，滞涩不通则痛，其特点为卒然腹痛剧烈，遇寒加重，得热痛减或痛止。

经文还提到厥阴受寒:“寒气客于厥阴之脉……厥气客于阴股，寒气上于少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。”可见，厥阴受寒，痛在少腹或小腹部，并牵引股、阴部疼痛，或伴有阴道异常出血等症。此与诸多妇科疾患如痛经、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等引起的症状相似。

2.2 邪热内蕴

《素问·举痛论》曰:“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，说明热邪壅留肠中，腑热炽盛、气血郁滞，不通则痛;肠道热灼津伤，则便干不出甚至便闭不通。其特点为腹部胀急疼痛、大便干结或便闭，可伴一派火热之象，如口干、烦躁、尿赤等。对于此证，后世张仲景创大承气汤以釜底抽薪、急下存阴。现代临床以通腑、攻下、泄热等法，如治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等皆获良效。

此外，《素问·举痛论》还有:“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”，说明寒气与炅气相搏，经脉满盛，疼痛剧烈、拒按，此多见于痈疡初期。《内经》中提到的内痈有“胃脘痈”、“肠痈”、“下脘痈”，此为脏腑痈疡，疼痛剧烈，且疼痛位置比较深在［2］。《灵枢·上膈》曰:“其痈在管内者，即而痛深”。如急性化脓性胃炎、胆管炎、阑尾炎以及急性胰腺炎、肝脓肿、盆腔脓肿等均可视为此类。

2.3 虫积内扰

2.4 瘀血停着

《素问·举痛论》曰:“血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣……血泣在下相引，故腹痛引阴股……血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”“血泣”即为血瘀，气血瘀滞“稽留不得行”，甚至日久成积。其疼痛特点为腹痛剧烈伴“相引痛”，提示临床治疗时应考虑到瘀血因素，如绞窄性疝、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等，在治疗时适当运用活血化瘀法往往可收良效。

2.5 水结不化

《灵枢·邪气藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得。”邪犯膀胱，气化不利，以致小便潴留，阻碍气机，不通则痛;或水热互结，结石形成，损伤脉络。其疼痛特点为小腹拘急胀痛，形势急迫，小便难出或尿血、尿出结石等。此类似于因急性膀胱炎、急性前列腺炎、输尿管中下段结石所引起的腹部剧痛证。以上诸多致病因素既可单独致病，亦常合而为害，如寒热错杂、水热互结、燥热内结、气滞血瘀等均可引发腹部剧痛证。临床应注意勿拘于一圉，当审慎辨别，求其病因。

3 诊法

对于腹部剧痛证的诊断方法，除上文所述，涉及脏腑病变症状各异可资诊断之外，《内经》中还有色诊和脉诊的记载。

3.1 色诊

《素问·举痛论》有:“五藏六府固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。”《灵枢·五色》有“青黑为痛”、“黄而膏润为脓”等说法，说明五脏六腑在面各有所属，痛证可以此做出判断。另外，《灵枢·五色》曰:“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛”;“女子在于面王，为膀胱子处之病”，提示某些男性疾病或妇科疾患也是引发急腹症的重要原因，不可不详察。

3.2 脉诊

《素问·平人气象论》曰:“寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛”;“脉盛滑坚者，曰病在外”;“脉滑浮而疾者，谓之新病。脉急者，曰疝瘕少腹痛”。可见，《内经》所载腹部剧痛证属新病、实证、里证者居多，脉象多表现为急脉、滑脉、弦脉、脉实有力等，以上脉象理论有助于辨别寒热虚实，尤其对某些易造成“假象”的腹部剧痛证更是较为客观的诊断方法。《内经》所载的色诊、脉诊理论也为疾病的诊断提供了些许思路，具有一定的辅助参考价值。

4 治法

《内经》对腹部剧痛证的治疗以针刺、按摩等手段为主［4］，并针对致痛原因辨证取穴，通过除寒、泄热、驱虫、利水等达到镇痛之目的。

4.1 除寒镇痛

《素问·举痛论》提出“得炅则痛立止”的原则，可通过近火取暖、热饮或热敷、温熨等法以驱寒镇痛;按摩镇痛法温通气血、缓急止痛:“寒气客于肠胃之间，膜原之下……按之则血气散，故按之痛止。”针刺镇痛如《灵枢·邪气脏腑病形》提出针刺上巨虚穴治疗感寒大肠病:“大肠病者……取巨虚上廉。”《灵枢·杂病》还提出针刺配合按摩的方法:“腹痛，刺脐左右动脉，已刺按之，立已;不已，刺气街，已刺按之，立已。”

4.2 泄热镇痛

《灵枢·热病》有:“热病挟脐急痛，胸胁满，取之涌泉与阴陵泉，取以第四针，针嗌里。”提示若热病见挟脐两侧拘急疼痛，伴胸胁满闷不舒者，可针刺涌泉、阴陵泉、廉泉等穴，以达到泄热止痛之效。

4.3 驱虫镇痛

4.4 利水镇痛

《灵枢·邪气脏腑病形》提出针刺委中穴:“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上热若脉陷，及足小指外廉及胫踝后皆热若脉陷，取委中央。”《灵枢·四时气》亦提出针刺委阳穴:“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦，约取之太阳大络。”提示若由急性膀胱炎、前列腺炎或输尿管中下段结石所引起的小便潴留，可针刺委中穴、委阳穴治之。

综合观之，腹部剧痛一证错综复杂，既可作为单独的病证，又可作为一个症状出现于其他病证中;既可作为疾病的首发、主要症状，又可作为严重并发症出现。《内经》腹部剧痛证的理论开创了中医急腹症之先河，虽治疗颇显简单，但却为后世急腹症辨证治疗的手段和方法提供了思路，对当今中医开展急腹症治疗具有借鉴意义。

［1］ 邵孝鉷，蒋朱明.急诊医学〔M〕.上海:上海科学技术出版社，2001:361.

［2］ 张国华，吕 琳.《内经》论痈证〔J〕.中医研究.2000，13(4):4-5.

［3］ 南京中医学院中医系.黄帝内经灵枢译释〔M〕.上海:上海科学技术出版社，1986:200.

［4］ 白淑静，李永红.《内经》腹痛病证探讨〔J〕.时珍国医国药，2008，19(12):3066-3067.