消渴病与脏腑之间关系之探讨

咸扬红

(中国中医科学院养生保健研究中心，北京 100700)

早在《内经》一书中，消渴即为备受重视的病证，很多篇皆有论述，除消渴之名外，尚有消痹、风消、鬲消、肺消、消中等称谓。人体脏腑，五脏“藏精气而不泻”，六腑“传化物而不藏”，消渴之疾，为精微不藏而溲下，主要是五脏功能失调而致。值得重视的是，《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”五脏虚弱时消渴发病的病理基础。这里明确提出五脏柔弱皆可为消渴，这一辨证观有效地指导了辨证论治。

对于消渴与脏腑的关系，《内经》及后世医家都注意到，五脏中每一脏损伤都能发生消渴。《灵枢。本藏》指出:“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆则苦病消瘅易伤”，“肝脆善病消瘅易伤”，“脾脆则善病消瘅易伤”，“肾脆善病消瘅易伤”。既然五脏受损都可致消渴，则临证时就不能惟某脏是从，须辨证论治。

《内经》以后，医家对消渴的认识有所拓展，如宋·王怀隐在《太平圣惠方》中提出“三消论”，其后刘完素又有“三消论”等，笔者认为“三消”不过是消渴病中由轻到重过程中的不同病象而已。

消渴有上消、中消、下消之别。上消又名肺消、膈消、高消，为上焦肺病。其病机有三:其一，肺热津伤，或本脏有热，或心脾阳明之火熏炙。《成方切用》说:“渴而多饮，为上消，肺热也。”《素问·逆调论》说:“心移热于肺，传为膈消者是也。”《罗氏会约医镜》云:“上消者，渴证也，随饮随渴，上焦之津液枯竭，其病在肺，而心脾阳明之火，皆能熏蒸而然。”其二，肺气不足。《医学纲目·消瘅门》说:“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉，余者为溲，肺病则津液无以管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”其三，肺中虚寒，或心移寒于肺，或肾阳不足，肺失温蒸。《素问·气厥论》说:“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二”。《普济本事方》曰:“肺为五脏华盖，若下有暖气蒸，则肺润;若下冷极，则阳气不能升，故肺干即渴。”

中消又名脾消、脾瘅、消中，其病在中焦脾胃，或脾虚气弱，或脾阴亏虚，或胃热炽盛。脾气虚不能传输水谷精微，随溲而下，则小便味甘，水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。脾阴虚不能滋养胃阴，或脾气虚不能为胃行其津液，则易化燥生热胃中燥热炽盛，则善饥多饮。胃中燥热多由脾虚所致，反过来又可伤津耗气加重脾虚，形成脾虚和胃中燥热互为影响的病理循环。《医方类聚·消渴门》曰:“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚烦，但欲饮冷，小便数二甜，病属中焦，谓之消中。”《舌诊秘要》指出:”脾消则饮食入腹，如汤浇雪，则随小便而出。”“凝结如白脂，日可倍食，数食，肌肤日益消瘦”。《类证治裁·三消论治》曰:“小水不臭反甜者，此脾气下脱证最重。”《慎斋遗书》说:“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”

下消又名肾消、消肾，为下焦肾病，或肾阴亏虚，或肾阳不足。《丹台玉案·三消》说:“惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而愈烈，水因火旺而易干，阳盛阴衰构成此证，而三消之患始剧。”消渴病虽有在肺、脾胃、肾不同，但常常相互影响，如肺热津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养、肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗损肾阴;肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃。肺燥胃热脾虚肾亏常同时存在。在肺脾肾三脏中，尤以肾最为重要，即使症状表现在肺或脾胃，亦与肾密切相关。如《石室秘藏·内伤门》说:“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。”《重订严氏济生方·消渴门》曰:“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉。”消渴病还与心肝有密切关系，《素灵微蕴·消渴解》说:“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”

因五脏既关系阴阳水火又连属经络，故历代医家也有从经络和寒热论述消渴者。《医学真传·三消症起于何因》曰:“消症生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证。”《四圣心源·消渴》指出:“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里——凡木之性专欲疏泄——疏泄不遂——则相火失其蛰藏。”盖肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，性喜伸展调达而恶抑郁，若郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，既可上灼于肺，又能肆虐中宫，还可损伤肾阴，致发消渴。因心而发病者，多归于上消之中。《医鉴》曰:“上消者心也，多饮少食，大便如常，溺多而频。”《医方类聚·消渴门》指出:“热气上腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁，舌赤唇红，此渴引饮常多，小便数而少。”《景岳全书·三消干渴》云:“有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯竭者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。”

总之，五脏失常皆可引发消渴，消渴病也可引起五脏功能乖乱变生他疾。临床辨证论治时，当以脏腑辨证为主论治之。