慢性乙型肝炎、早期肝硬化“毒损肝络”病机证候特点的研究

刘 震，陶夏平，姚乃礼

“毒损肝络”［1］是慢性乙型肝炎及其相关疾病的病机关键，是临床诊治慢性乙型肝炎、早期肝硬化的内在根据。本研究应用多元分析的方法，处理、分析慢性乙型肝炎、早期肝硬化的临床信息，进行毒损肝络及其相关证候特点研究。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

采用2000年9月中华医学会全国传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的标准。中医证候诊断标准:①《病毒性肝炎中医辨证标准》;②参照国家中医药管理局发布《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》等证候诊断标准;③参照中医证候调查专家论证意见。

1.2 排除标准

①合并其他类型病毒性肝炎者，如合并丙型肝炎、丁型肝炎等;②其他非病毒性肝炎及其引起的肝纤维化、肝硬化，如酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等;③目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候类型确定者;④合并其他脏腑或系统严重疾病，影响临床证候结果;⑤因各种原因影响资料收集者。

2 方法

本课题在文献研究和课题组既往研究的基础上，采用前瞻性、多中心的调研方法，进行临床研究。数据由专业人员录入，并建立计算机数据库，采用SPSS 11.5统计分析软件，在数理统计专业人员的指导下进行统计处理，统计结果由课题组研究人员进行分析、讨论。

2.1 慢性乙型肝炎、早期肝硬化四诊信息的多元分析

本研究应用K-means Cluster过程对302例慢性乙型肝炎患者及102例早期肝硬化患者的中医四诊信息分别进行聚类分析，并对聚出的每一类再做主成分分析，将选取的主成分结合专业知识进行分析，总结典型的证型，可以认为是慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒损肝络的中医常见证型，为临床诊断和治疗提供依据。

2.2 慢性乙型肝炎、早期肝硬化中医四诊的聚类分析

表1 Number of Cases in each Cluster(a)

表2 Number of Cases in each Cluster(a)

本研究应用SPSS 11.5统计分析软件Classify菜单中的K-means Cluster过程，对302例慢性乙型肝炎患者及102例早期肝硬化患者的中医四诊信息分别进行分析，通过反复的单因素方差分析检验，最终分别聚类为3类。表1、2显示，慢性乙型肝炎第一类有62例，第二类有188例，第三类有52例;早期肝硬化第一类有19例，第二类有29例，第三类有54例。

2.3 慢性乙型肝炎、早期肝硬化各类证候症状、体征的主成分分析

本研究应用SPSS11.5统计分析软件Data Retauction程序，对慢性乙型肝炎、早期肝硬化聚类后的各类证候分别进行了主成分分析，经多次主成分分析并结合专业知识，认定Number of facters设为10所得结果较能反映真实情况。

主成分矩阵显示各个变量与10个主成分有关的载荷，也就是变量与主成分之间的相关性系数，载荷越大，说明该项与主成分之间的相关性越大，也就是说明该项症状或体征对所表现证候类型诊断的代表性越强，为主要的症状或体征。根据各类证候的主要症状、体征结合中医专业知识判断慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒损肝络较常见的相关证候。

2.3.1 慢性乙型肝炎第一类证候症状、体征的主成分分析 通过对慢性乙型肝炎第一类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①脘痛、夜尿、腰膝酸软、耳鸣、多梦、健忘、脉沉细弱;②黄疸黄色晦暗、头身困重、皮肤痒、头昏、舌体胖大，舌淡白;③蜘蛛痣、腹胀、肠鸣、濡脉;④胁肋胀、吞酸、嗳气、舌紫暗;⑤面色晦暗、肝掌、胁痛;⑥口渴喜热饮、苔白、沉脉;⑦唇暗、肢体麻木、耳鸣、口淡不渴、舌下静脉迂曲;⑧胃脘胀、恶心呕吐、两目干涩;⑨神疲懒言、心中懊恼、精神抑郁、乳房胀痛、厌油腻、畏寒肢冷;⑩五心烦热、食欲不振、胃脘胀、潮热盗汗。

表3 慢性乙型肝炎第一类证候各主成分特征值及贡献度

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对上述结果进行分析，进一步对所得主成分进行分析归类，发现此类主成分 2、3、4、5、7 具有络病特点，主成分 3、4、7、8、9 主要显示明显气滞的特点，主成分2主要显示气虚、湿的特点，主成分1、6、10主要显示气虚、阴虚的特点。综合分析，此类证候具有肝络病的特点，并存在邪实正虚，以邪实为主，主要表现为气滞，可以认为疫毒侵袭，气机郁滞，正气受损，乃至出现络脉受损的表现，故可以理解为络脉郁滞证。而此证候肝络病的主要症状、体征为面色晦暗、唇暗、黄疸黄色晦暗、胁痛、胁肋胀、肝掌、蜘蛛痣、肢体麻木、皮肤痒、胃脘胀、舌下静脉迂曲、舌紫暗。

2.3.2 慢性乙型肝炎第二类证候症状、体征的主成分分析 通过对慢性乙型肝炎第二类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①蜘蛛痣、胁肋胀、恶心呕吐、食欲不振、厌油腻、肠鸣;②胃脘胀、便溏不爽、头身困重、舌胖大、白苔;③腰膝酸软、皮肤痒、夜尿、失眠、多梦、舌紫暗;④脉沉弱;⑤五心烦热、潮热盗汗、肢体麻木、体卷乏力、神疲懒言;⑥苔黄厚腻;⑦目黄、黄疸黄色鲜明、吞酸、数脉;⑧面色晦暗、黄疸黄色晦暗、口渴热饮、乳房胀痛、腹胀;⑨头晕、口黏腻;⑩目黄、口干、脉细。

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对结果进行分析，可见第二类证候主成分1、3、7、8具有络病特点，主成分1、3、4、5主要显示虚证的特点，主成分2、9、10主要显示气虚、湿的特点，主成分6、7主要显示湿热的特点，主成分8主要显示滞的特点。综合分析此类证候的特点是正虚邪实，正虚为主，并有明显的肝络病特点，邪实表现为湿热，可见正气不足，脉络空虚，湿热疫毒入侵，络脉受损。即络脉空虚，疫毒伤络—络虚毒羁证。通过以上研究可以看出，此证候肝络病的症状、体征主要为面色晦暗、黄疸、胁肋胀、蜘蛛痣、肢体麻木、皮肤痒、胃脘胀、舌紫暗。

2.3.3 慢性乙型肝炎第三类证候症状、体征的主成分分析 通过对慢性乙型肝炎第三类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①失眠、多梦、健忘、心中懊恼、腰膝酸软、苔白、脉细缓;②胃脘痛、善太息、胁肋胀、心中懊恼、吞酸、嗳气、肠鸣;③口苦、便秘、舌红、苔白、脉弦;④面色晦暗、两目干涩、胃脘胀、胁肋胀、不耐久视;⑤目黄、尿黄、便秘;⑥畏寒肢冷、食欲不振、腹胀;⑦口苦、头身困重、舌下静脉迂曲;⑧体倦乏力、乳房胀痛、恶心呕吐;⑨面垢、唇暗、自汗、舌淡白、濡脉;⑩肝掌、口淡不渴、缓脉。

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对第三类证候主成分进行分析，发现主成分4、7、9、10具有络病的特点，主成分2、3、4、8主要显示了气滞的特点，主成分5、7主要显示湿的特点，主成分1、10主要显示气虚血瘀的特点，主成分6、9主要显示虚证的特点。综合分析此类证候的特点是邪实正虚，邪实为主，其表现以湿、瘀、气滞为主，同样具有明显肝络病的特点，可见疫毒侵袭，正邪交争，疫毒留滞，即疫毒伤络证。而通过上述研究还可以总结出，此证候肝络病的主要症状、体征为面垢、面色晦暗、唇暗、黄疸、胁肋胀、肝掌、胃脘痛、舌下静脉迂曲。

2.3.4 早期肝硬化第一类证候症状、体征的主成分分析 通过对早期肝硬化第一类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①头昏、气短、自汗、多梦、食欲不振、烦躁易怒、心中懊恼、乳房胀痛、肢体麻木、皮肤痒、肝掌、舌下静脉迂曲、舌胖大、脉沉;②耳鸣、口干、尿黄、夜尿、苔黄、脉滑;③口苦、自汗、乳房胀痛、肢体麻木、蜘蛛痣;④烦躁易怒、胃脘痛、口黏腻、吞酸、便秘、嗳气、肢体麻木、舌燥;⑤面色晦暗、黄疸黄色晦暗、目黄、口黏、体倦乏力、神疲懒言、头身困重、潮热盗汗、精神抑郁、尿黄、脉滑;⑥胃脘痛、舌下静脉迂曲、舌淡白、舌胖大、舌有瘀点或瘀斑;⑦头昏、头身困重、胁痛、恶心呕吐、食欲不振、苔白、脉沉;⑧口渴喜冷饮、失眠、健忘、胁肋胀、便溏不爽、苔腻;⑨两目干涩、健忘、善太息、便溏不爽、舌紫暗;⑩黄疸黄色鲜明、胃脘胀、腹胀、舌有瘀点或瘀斑。

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论早期肝硬化对第一类证候主成分进行分析，发现主成分 1、3、4、5、6、10 显示肝络病的特点，主成分 1、3、5主要显示气虚、湿的特点，主成分2、10主要显示湿热的特点，主成分4、9主要显示气滞的特点，主成分6主要显示气虚、血瘀的特点，主成分7、8主要显示湿的特点。综合分析此类证候的特点是虚实夹杂，邪实为主，邪实表现以湿热、血瘀、气滞为主，此类证候具有明显的肝络病特点，可见疫毒侵袭，正邪交争，日久入络，湿热疫毒留恋，络脉气机郁滞，湿瘀交阻，而致肝络病变。可以认为是气瘀邪毒瘀阻络脉—络脉瘀阻证。而此证候肝络病的主要症状、体征为胁痛、面色晦暗、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肢体麻木、皮肤痒、胃脘胀痛、舌下静脉迂曲、舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑。

2.3.5 早期肝硬化第二类证候症状、体征的主成分分析 通过对早期肝硬化第二类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①唇暗、黄疸黄色晦暗、胁痛、胁肋胀、头身困重、自汗、气短、失眠、多梦、腰膝酸软、皮肤痒、苔白、脉沉弱;②口粘腻、畏寒肢冷、失眠、多梦、恶心呕吐、厌油腻、便溏不爽、舌胖大、脉濡;③体倦乏力、神疲懒言、腰膝酸软、善太息、蜘蛛痣、腹胀、口渴热饮、舌有瘀点或瘀斑;④两目干涩、头晕、肢体麻木;⑤潮热盗汗、夜尿、苔白、脉细;⑥口苦、善太息、胃脘胀、烦躁易怒、肝掌、舌红;⑦精神抑郁、耳鸣、不耐久视、脉数;⑧体倦乏力、神疲懒言;⑨胃脘胀、食欲不振、头身困重、舌下静脉迂曲、舌胖大;⑩胁痛、精神抑郁、便溏不爽。

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对结果进行分析，可见第二类证候主成分1、3、6、9具有络病的特征，主成分1、2、9主要显示湿、气虚的特点，主成分3、5、8主要显示虚证的特点，主成分6、7、10主要显示气滞的特点。综合分析此类证候的特点是正虚邪实，正虚为主，并有明显肝络病的特点，邪实表现以湿为主，可见正气不足，脉络空虚，疫毒入侵，络脉受损，即络脉空虚，疫毒伤络—络虚湿盛证。通过以上研究总结，此证候肝络病的主要症状、体征为唇暗、胁痛、胁肋胀、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、胃脘胀、舌下静脉迂曲、舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑。

2.3.6 早期肝硬化第三类证候症状、体征的主成分分析 通过对早期肝硬化第三类证候症状和体征进行主成分分析，所得10个主成分为:①口渴喜热饮、头身困重、蜘蛛痣、舌下静脉迂曲、舌淡白、苔白、脉沉细;②头昏、体倦乏力、神疲懒言、头身困重、厌油腻、尿黄、舌下静脉迂曲;③面垢、口干、五心烦热、潮热盗汗、失眠、多梦、健忘、皮肤痒;④面垢、面色晦暗、目黄、乳房胀痛、食欲不振、心中懊恼、舌淡白;⑤胁肋胀、胃脘胀、厌油腻、五心烦热;⑥烦躁易怒、心中懊恼、体倦乏力、神疲懒言;⑦两目干涩、吞酸、便溏不爽、嗳气、舌苔厚;⑧精神抑郁、口苦、口黏腻、舌燥;⑨唇暗、乳房胀痛、便秘、苔腻、脉数;⑩胁痛、肝掌、肢体麻木、心悸、耳鸣。

按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对结果进行分析，可见第三类证候主成分1、2、4、10具有络病的特征，主成分1、3、5主要显示虚证的特点，主成分2、4主要显示虚证、湿的特点，主成分6、7、8、9主要显示气滞的特点。

综合分析此类证候的特点是正虚邪实、正虚为主，并有明显的肝络病特点，邪实表现以气滞为主，可见机体正气亏虚，络脉气血不足，脏腑失养，络脉空虚，邪毒入侵，络脉郁滞。络脉空虚，气机郁滞-络虚郁滞证。而此证候肝络病的主要症状、体征为面垢、面色晦暗、胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肢体麻木、皮肤痒、胃脘胀、舌下静脉迂曲、舌紫暗、舌有瘀点或瘀斑。

3 讨论

本研究通过对慢性乙型肝炎、早期肝硬化患者症状、体征进行聚类，对各类证候进行主成分分析，并按照中医辨证思想理念及现代络病证治理论对结果进行分析，结果证明慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒损肝络及其相关证候有如下特点:

慢性乙型肝炎、早期肝硬化患者均有不同程度的肝络病变的表现，早期肝硬化患者比慢性乙型肝炎患者肝络病变的表现更为突出。肝络病的临床表现具有“久、瘀、顽、怪”的特点，可见疫毒侵袭、肝络受损是慢性乙型肝炎、早期肝硬化的主要病理机制。

慢性乙型肝炎毒损肝络相关证候可以总结为络脉郁滞证、络虚毒羁证、疫毒伤络证，早期肝硬化毒损肝络相关证候为络脉瘀阻证、络虚湿盛证、络虚郁滞证。

慢性乙型肝炎、早期肝硬化各证型特点是虚实夹杂，邪实表现为湿、湿热、气滞、血瘀，正虚表现为气虚、阴虚及气阴两虚;可见正气不足贯穿于慢性乙型肝炎、早期肝硬化疾病发生、发展的整个过程中，是疾病发生、发展的内在因素;湿热疫毒侵袭，导致络脉损伤是疾病的致病因素。

结合慢性乙型肝炎、早期肝硬化证候Logistic回归分析研究可以看出，早期肝硬化与慢性乙型肝炎比较，早期肝硬化证候以虚证为主，包括气虚证、阳虚证以及阴虚证，涉及的脏腑有脾、肝、肾，表现为肝络病变;络脉瘀阻则较慢性乙型肝炎更加突出。

临床研究结合文献整理，分析疫毒侵袭、肝络受损而致慢性乙型肝炎、早期肝硬化，肝络病变的临床表现为面色晦暗、唇暗、黄疸、胁痛、胁肋胀、肝掌、蜘蛛痣、肢体麻木、皮肤痒、胃脘胀、舌下静脉迂曲、舌紫暗或有瘀点瘀斑。

总之，慢性乙型肝炎发生、发展的病理机制，可以认为是疫毒乘虚侵袭人体为患，易循经入络，而致络脉郁滞，甚则损伤肝络，日久正气益虚，毒邪留恋，络脉瘀阻，病情更为复杂。而疫毒侵袭人体后，表现出或湿或热或瘀的证候特点以及犯人为病的病程、病势，则责之于人体正气强弱，疫毒所具有的亢极或蕴结的特性，以及毒邪的性质。因此，我们可以从络病理论入手，认识疫毒入侵、损伤人体为患的规律，为辨治慢性乙型肝炎及其相关疾病提供依据，从而提高中医治疗慢性乙型肝炎及其相关疾病的疗效。

［1］ 刘震，姚乃礼.慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨［J］.辽宁中医杂志，2005，32(11):1126-1127.