某院临床药师的工作方法和体会

2011-02-12余小星

中国医药指南 2011年26期

关键词：药师药学处方

范军金娥余小星

（沙洋县人民医院，湖北沙洋 448000）

我院是县级二甲医院，为探索和开展以合理用药为核心的临床药学工作模式，笔者就我院临床药师开展临床药学服务实践工作进行介绍和分析，为更好地开展下一步工作提供参考。

1 我院临床药师目前工作方法

1.1 临床药师查房

我院从实际情况出发，选择临床用药具有代表性的内科、儿科病房为重点开展药学查房工作。

1.1.1 与临床医师一起查房和讨论患者用药的相关问题

书写药历，提供用药咨询、建议及方案；如患者男性，45岁。间断性上腹痛1年余，加重1个月。1年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛，餐后明显，自服一些制酸药，可缓解。近1个月来加重。体检：生命体征平稳。心肺无异常，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，移动性浊音（一），双下肢无水肿。辅助检查：胃镜提示胃溃疡。门诊诊断：胃溃疡。处方：①泮托拉唑40mg，bid，po；②多潘立酮10mg，tid，po；③胶体酒石酸铋110mg，tid，po。临床药师指出：多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞药，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，宜饭前30min服用；泮托拉唑能抑制胃酸分泌，宜早餐前服用40mg，疗程4～6周；而铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，因此胶体酒石酸铋应餐前1h服用165mg，1日3次；同时建议经尿素酶试验检测幽门螺杆菌（Hp）考虑是否联用抗Hp药物，医师采纳建议。

1.1.2 与护士探讨药物配伍中存在的问题

如内科护士提出头孢哌酮舒巴坦与乳酸环丙沙星序贯静脉滴注时输液管内出现浑浊的问题，临床药师指出应在两种药液之间换输其他液体（5%或10%葡萄糖注射液、生理盐水等）冲管过渡或更换输液器[1]。儿科护士提出头孢菌素类药物是否需要做皮试的问题，临床药师指出目前国内还没有统一的标准，但是药品说明书要求需做皮试的必须要做，同时临床药师依据药品说明书和相关材料，筛查出需做皮试的药物品种和皮试方法，提供给临床医护人员，杜绝了由于药物过敏而导致的医疗事故，保障患者的用药安全。

1.1.3 与患者及其家属交流，宣传合理用药知识，指导合理用药，提高用药依从性。告知患者药物的最佳给药时间、不同剂型药物的正确用法、如何避免或减少药物不良反应，出现不良反应后如何处理。如示范吸入性气雾剂的正确用法、告知某些药物可能引起大便，尿液颜色的改变等。

开展药学查房，明显改善了患者的药物治疗效果，减少了潜在的用药风险，促进了我院合理用药水平的提高。

1.2 药品不良反应监测工作

我院药品不良反应报告以前一直采用自愿报告的形式，所以报告积极性不高，近年来我们在每个科室指定专门的临床医师和护士进行药品不良反应资料的收集，并结合自愿报告的形式，因此药品不良反应报告比以前大幅增加。药品不良反应报告例数由2009年的58例上升至2010年的105例。临床药师通过对药品不良反应信息的收集整理和分析，可发现药品严重的不良反应。如临床药师发现我院有两起因使用克林霉素引发血尿并肾衰的不良反应，通过分析发现，两例患者皆是儿童且静脉滴注时药液浓度较高，因此建议临床医师注意克林霉素的用法用量及不良反应，特别是儿童和老年人以及肾功能不良的患者。因此医院应充分发挥临床药师在预防药物不良反应中的监测作用，保障患者用药有效安全。

1.3 药物咨询和合理用药宣传

我院设有药物咨询门诊窗口和药物咨询电话专线服务，每周一至周五由主管药师轮流担任咨询服务工作。对咨询过的问题做好原始记录，并定期进行分析和总结。开展门诊药物咨询有力地保证了用药的安全、有效、合理；临床药师到临床科室举办合理用药知识讲座，如抗菌药物的合理使用等；编撰科室《药讯》，报道我院药事讯息、临床药学工作开展情况、有关药事法规及宣传合理用药方面知识。

1.4 抗菌药物合理使用监控

临床药师每季度负责定期对住院患者随机抽查，对其抗菌药物使用情况进行回顾性分析、评价，并将评价结果上报医院医务科及感控科，同时结合本院《抗菌药物分级应用细则》，对临床抗菌药物分级使用进行监督和用药干预；同时临床药师还每月抽查重点监控科室抗菌药物使用情况并排名，对连续两个月销量排名靠前的抗菌药物给予停药。以此监控抗菌药物临床使用合理性。

1.5 处方点评工作

处方点评是药师对医师处方开具的规范性及用药合理性进行评价和督查。我院处方点评工作经过了3个阶段：①摸索阶段。临床药师配合医务科制定了统一的处方格式，加强与各科医师联系，规范处方的书写；②发展阶段.在“形式审查”的基础上加大对处方“用药适宜性审核”即“质量审核”的力度；③形成阶段。与医务科共同总结完善修订统一的审核标准，依据审核标准列出形式审核和质量审核的各个项目，制成EXCEL表格，每日处方由专人依照表格逐项审核并记录，每月自动汇总，点评结果经过医院内网进行反馈，并对科室或个人进行奖惩。每季度的处方点评汇总后做成课件在医院质量反馈会上进行通报。经过一段时间处方点评，医生处方的规范性明显提高，用药合理性得到改善。住院医嘱回顾性评价主要关注抗菌药物的使用与分级管理情况。通过对我院处方及住院医嘱点评，提高了医师处方规范性及合理性。

1.6 参与医院临床会诊

临床药师还不定期参与医院疑难及危重患者病案讨论，从药学角度分析解释疑难及危重患者出现的有关问题，提出药物治疗建议。如患儿女性，1岁。因“颈胸部烫伤一天”入院，入院后每天上午静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾预防感染，持续发热7d，午后明显。诊断：①败血症；②肺炎；③颈胸部烫伤（1～2度7%），请临床药师会诊：①患者是否属于“药物热”？②下一步药物治疗方案？通过查看患者、翻阅病历，临床药师建议：①排除“药物热”，依据：患者首日未用抗生素就出现发热；患者每天下午2～3时体温最高，且不伴皮疹等过敏反应，与“药物热”特征不符；患者白细胞持续升高。②改用对绿脓杆菌有效的头孢他啶且1日2次给药。③做血培养与药敏，根据结果调整用药。④继续外用烧伤膏。临床医师接受建议，第2天患者体温开始下降，3天后体温恢复正常。通过参与医院临床会诊，为医师提供最佳治疗方案，提高了患者的治愈率。

2 体会

2.1 临床药师应加强知识储备，提高综合素质

一是临床药师要勤练内功，拥有更多的临床知识和临床实践技能。临床药师不但要为医师及时提供药品信息，还要能够提供与药物治疗相关的深层次技术服务。二是要强化意识，真正树立“以病人为中心”的临床药学服务理念。三是要提高技巧，增强与医护人员合作沟通的能力。四是要增强自信，获得更多的尊重和话语权。临床药师在参与药学服务的过程中，对临床医生提出的用药问题，不懂的要认真查阅有关资料，切不可随便回答，以自己的临床药学知识赢得信誉。临床药师通过深入学习相关专业医学知识，从药学思维模式向临床思维模式转变，使临床药学服务更具专业化，最终达到参与合理用药的目的。