主动脉瘤患者院际转运风险及对策

刘荣华 姜月霞

（1 江苏省淮安市急救中心，江苏 淮安 223001；2 江苏省淮安市第三人民医院，江苏 淮安 223001）

随着我国经济的发展、生活水平的提高、医学的进步、人文理念的提升以及医疗卫生资源配置地区差异仍然十分明显，因此因各种原因有转诊要求的危重症患者在不断地增加，而主动脉瘤患者就是其中之一。在现阶段，使用救护车转运仍是淮安市急救中心（独立的院前急救机构，承担本地区所有的院前急救和危重症院际转运工作。）唯一的方式。淮安市急救中心近两年转运的23例主动脉瘤患者（最长行驶里程500km）取得比较满意的效果，现就主动脉瘤患者转运中的风险及对策作如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

主动脉瘤患者23例，皆为男性，年龄38～71岁，所有患者均经CT或MRI检查证实为主动脉瘤（具体的主动脉瘤分型信息没有获得），其中17例由住院病房转出；6例由急诊科转出。所有由病房转出的患者都经过系统的治疗，血压控制满意，疼痛缓解。而急诊科转出的患者仅经过初步的处理，血压得到初步控制，疼痛未缓解，患者有烦躁、紧张和焦虑甚至濒死感。

1.2 方法

1.2.1 转运受理

接到患者的转院申请后，由本单位实行首诊的调度员按照危重症转运原则在电话里向患者家属详细交代患者转运的风险及相关转运事宜，尊重家属的知情权，取得家属的理解并愿意承担其将要面临的风险，这一步要作好电话录音。随后调度员通知随车医师，将相应的派车单传输至车载终端。转运受理完成。

1.2.2 转运仪器设备

车辆宜选择车厢宽敞、避震好能提供交流电源的监护型救护车、微量泵、输液泵、除颤监护仪、呼吸机、喉镜以及简易呼吸器；车辆应配备自动上车担架（床头抬高功能良好）；各种抢救药品尤其是硝酸甘油、硝普钠和β受体阻滞剂。出中心前先检测各种设备，确保车辆无安全隐患，车内供暖制冷良好，监护仪注射泵呼吸机等状态良好。

1.2.3 随车医驾沟通

随车医师和驾驶员作相应的沟通交流，提醒驾驶员途中需要注意的相关驾驶事宜，并根据转运时间、转运城市的不同在途中可能出现的堵车情况和驾驶员协商初步拟定一条最佳路线。

1.2.4 床前再确认

随车医师到达患者的床前后，应详细了解患者的病情、查看患者，同时亦要了解患者的相关社会背景，为和患者交流时能取得共鸣打下基础，这有助于缓解患者的紧张焦虑情绪，并能积极配合治疗。再与患者的经治医师就患者的病情及相关的治疗经过、途中的注意事项以及可能出现的问题及处理方案作一个交流。并根据需要从医院补充转运车辆所没有配备的药品如镇痛剂吗啡。再次当面向患者家属交待转运所面临的风险及相关事宜，由直系家属签署《危重患者转运知情同意书》。

1.2.5 转运实施

途中要持续监测患者的血压和心率，延续患者院内的治疗方案，根据血压随时调整血管扩张剂的用量，控制血压在95～110/60～80mmHg。口服倍他乐克，控制心室率在55～70次/min之间。并作好相应的书面记录。严防各种管道脱落及阻塞，及时处理各种突发情况。途中看护患者的工作要由医务人员完成，工作人员要做到床旁观察。

2 结 果

本组共23例患者，其中21例患者病情稳定，仅在延续其原有的治疗方案的基础上作一量的调整，未做其他处理。有1例患者（转运里程达500km）到目的地医院所在城市时发生瘤体破裂，到医院时生命体征消失。有1例71岁男性患者途中突然心率加快、意识丧失、肢体抽搐血压测不出，在停用硝酸甘油加快补液的基础上送至目的地时测血压60/30mmHg，被直接送至加护病房抢救。

3 风险及对策

主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，其实并非真正的肿瘤，但它破裂致死的凶险程度却超过了任何肿瘤，是一颗“不定时的炸弹”，病死率高，极易误诊，真实的发病率常被低估。随着我国高血压患者数的增加，高科技设备如CT、MRI的投入，该病发病率呈明显上升趋势。由于对夹层动脉瘤这一疾病认识的提高，相应的无创性检查技术不断进步，外科技术改进，介入性治疗逐步开展，相关的麻醉及体外循环，特别是重要脏器保护研究方面的深入，使得主动脉夹层动脉瘤的治疗已经迈上了一个新的台阶。国内阜外医院孙立忠教授总结1994年至1999年231例主动脉根部替换术的手术效果，结果手术病死率为3.03%，急诊手术病死率则上升至6.81%，术后随访显示左室舒张末径由术前的（68.1±9.4）mm降低至(54.8±8.2)mm。这些结果与以往文献报道的胸主动脉瘤超过20%的病死率已有了显著的降低。这就意味着那些生活在一线城市的主动脉瘤患者治愈的概率要远远高于那些二三线城市的患者，而要想获得同样的治疗就必须经过院际转运来获得。主动脉瘤患者在转运途中由于客观条件的限制比如担架床的舒适性无法与病床相比，车辆的颠簸、加减速运动、刹车等动作皆易使患者的病情加重。这是危重症患者转运的客观局限性，只能人为的予以克服而不能完全解除。另外现在患者的家属往往已和当地医院的专家联系好，而专家常常根据他所在医院的技术力量作出表态：只要到我这边来，就没问题。而转出医院往往急于把这个“雷”给抛出去，也会说送到某地就没事。这恰恰会给患者家属造成一种误解，认为专家说这个病没什么大事，就是送过去而已。笔者的经验是如果你不能把该病的转运风险解释给家属并让其真正意识到主动脉瘤转运的危险的话，暂缓为其实施转运，这并不是推诿患者。一旦途中患者病情恶化，即使你实施了全力抢救措施，也会因为效果不理想而不被家属所理解而引起医疗纠纷，此时可以建议家属请专家现场会诊。将主动脉瘤患者送至更高水平的综合性医院对提高该类患者的手术成功率或使手术得以实施的可能性有重要意义。而急救中心则是打破这把地域医疗资源差别枷锁的钥匙，是危重病医学的院前延伸[1]，也造福了一方百姓。但风险与利益共存，如何能将风险降到最低而获得利益最大，则是我们这些承担转运的工作人员所要分析的。淮安市急救中心为此制定了一整套的危重患者转运制度[2]，积极培训专门人员，注重思想道德建设，配备性能良好的监护型救护车，并按照ICU的相关标准配备车辆。我们认为，性能良好的车辆、先进的设备、精湛的技术、高度的责任心、医驾护吃苦耐劳的精神是转运成功的关键，也是将主动脉瘤患者转运风险降到最低的先决条件。

为了减少途中风险，转运前要考虑本身疾病情况、患者的紧张、焦虑和不安等心理情况以及途中可能出现的不适作好患者的解释安抚工作。另外如果患者不习惯在床上小便，则行保留导尿。随车家属不要过多，两个至亲足以，人多占用车内宝贵空间，医护治疗操作不便。且人多手杂意见不一容易碰落导管延误抢救和决策。

转运中要特别注意两个环节，即患者的两个过床过程。此过程尽管时间短暂，但患者体位变化大，搬运不当易使患者不适，精神紧张，血压波动大，同时容易造成各管道的脱落。此过程宜越平稳越好，人手够用就好，关键在于指挥得当，动作协调。“越快越好”的原则不适用于主动脉瘤患者的转运。

转运过程中还要充分考虑途中可能出现的自然状况如路况、恶劣天气、设备的损坏、易耗品的储备等情况，要有必需的备用设备，并对沿途所经过地区的综合性医院地理位置要了解，途中如有意外情况自己无法解决的，还可就近转送。

总之，先进的医疗设备、专业的院前急救人员、性能良好的车辆、以人为本的人文关怀使转运主动脉瘤这颗“不定时炸弹”成为可能，但如何才能将风险最小化，并将主动脉瘤患者的转运时瘤体破裂的危险因素作一个量的评分[3]，进一步做好转运前评估和预处理是我们急救中心的工作人员所需要不断总结的。

[1]侯小平.急性冠脉综合症的院前急救和转运[J].中国急救医学,1999,19(6):379.

[2]刘云松.陆地远程转运危重病人的经验[J].中国急救医学,2004,24(7):F003.

[3]叶红.腹主动脉瘤破裂的危险因素及影像学研究进展[J].中国介入影像与治疗学,2009,6(4):255.