护理文件中法律问题的探讨

2011-02-12苏敏

中国医药指南 2011年26期

苏敏

（南京市中医院，江苏南京 210001）

随着社会发展，患者的维权意识逐渐增强，这对医院未尝不是好事情，尤其对于公办医院而言。相应的，医院及其医护人员也应增强法律意识，通过制定合法的工作流程来改善医院运行模式，维护医患关系的健康发展。笔者结合护理临床实践，分析护理文件中常见的法律问题及对策，以便引起医院管理人员和医护人员的重视。

1 执行医嘱中的法律问题

1.1 问题分析

所谓医嘱是医师根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，是医师在执业过程中下达的一种医学指令。医嘱是护士护理行为的依据，是为患者提供护理的依据。然而，在护理实践中，由于护士的行政管理关系、人情关系、自身知识的缺陷或工作的疏忽等因素，常出现如下问题：①擅自更改医嘱；②未正确执行医嘱；③护士发现不规范的医嘱记录未能及时督促医师纠正的问题。比如对于诸如升、降压药等临时医嘱，由于病情发生变化，医师仅仅通过口头形式通知停用，但并未明示相应医嘱的停止，护士也没有提醒医师停止相应的医嘱，进而在医嘱执行时间栏内记录“未用”，从而导致护士不执行医嘱的假象[1]。一旦发生医疗纠纷，则难以认定到底是谁的责任。尽管这是医疗缺陷，但护士如果未能尽到督促和提醒义务，则必须与医师承担连带责任。

1.2 对策分析

1.2.1 护士在执业过程中应当严格遵守《病历书写基本规范》和《护士管理办法》等相关规定，严格执行医嘱，不得擅自更改医嘱内容，不得随意简化医嘱执行程序，不得无故不执行医嘱等。

1.2.2 护士在医嘱方面有协助医师把关的义务。根据《护士条例》第17条等相关规定，对于不正确的医嘱，护士应当尽到提醒医师纠正的义务。若医嘱有明显的错误，护士有权拒绝执行医嘱，而且还应向开具医嘱的医师及时提出；必要时，应当向该医师所在科室或医疗卫生机构汇报，督促其及时修改医嘱，不得延误患者的治疗。

1.2.3 护士在执业过程中一般不得使用或执行口头医嘱，即便遇到法定情形需要执行口头医嘱，也应及时补记医嘱。根据《护士条例》第17条的规定，护士执业中除急救、手术外不得使用或执行口头医嘱，执行医师口头医嘱应及时补记医嘱，护士应负责督促医师，否则就视为护士擅自对患者实施了治疗措施，对所出现的一切后果都将承担法律责任[2]。

2 护理记录中存在的问题

2.1 问题分析

护理记录是护士在执业过程中对患者的病情观察和实施护理过程中的文字记载，主要包括体温记录、医嘱执行记录、手术护理记录以及其他护理记录等。护理记录是具有法律意义的原始文件依据。特别是涉及医疗纠纷时，它是支持医院、医师、护士公正地评价事实的最关键的证据[3]。由于护士是倒班制，护理记录由多人完成，以及护士的责任心和业务水平的差异，再加上我国又没有统一的护理记录标准等因素，导致护理记录中存在很多问题，如护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、记录内容与医嘱不符、与医疗记录不符、护理措施和过程不全面等[4]。再比如：护理记录中还存在虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名甚至没有患者或其家属签名以及使用非医学术语或语法错误等，从而使护理记录缺乏真实性、准确性、完整性和客观性。如果不发生问题，或许不会感觉护理记录的重要性。但一旦出现医疗纠纷，患者会对护理记录的真实有效性提出质疑，势必造成举证困难甚至举证失败。同时，护理记录也是证明护士没有过错从而免责的重要证据。如果护理记录的缺陷，即使护士在护理活动过程中无过错，但护士在医疗纠纷中同样会承担相应的责任，甚至让医院对患者承担不应有的法律责任。