临床合理用药中易忽视的问题

奚晓伟

（吉林省白城中心医院药剂科，吉林 白城 137000）

一般所指的合理用药是相对的，合理用药包括安全、有效、经济、适当四个基本要素。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈合理用药。安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。其次是药物的有效性，这是使用药物的关键。临床上不同的药物其有效性在程度上有很大差别，如根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、避免不良反应、调节人体生理机能等等。在药物使用安全有效过程中，还应该考虑是否经济，患者能否承受得起。如果一种药品既安全又有效但价格昂贵，患者负担不起，也谈不上合理。最后是适当，包括7个方面：①适当的药物；②适当的剂量；③适当的时间，最合理的给药方案是设计出适当的剂量和间隔时间；④适当的途径，指综合考虑用药的目的、药物性质、患者身体状况以及安全经济、简便等因素，现在提倡一种序贯疗法，即输液控制症状之后，改换口服药物进行巩固治疗；⑤适当的患者；⑥适当的疗程；⑦适当的治疗目标。

从另一个角度讲，合理用药包括用药原则、用法、用量、药物选择、合理配方、合理停药等几个方面。临床上医生开处方，一张处方只开一种药的情况极为罕见，两种以上药品同时应用十分普遍。因此，合理配方可降低不良反应，提高治疗效果；而不合理配方可降低疗效，甚至疗效完全抵消，不良反应增加或出现严重不良后果。以下就其中一些容易忽视的方面进行归纳。

1 药物的合理选择

1.1 纵向选择药物

严格掌握适应证、对症下药属于纵向选择药物。在掌握药物的适应证方面，不仅要掌握药物的共同适应证，同时要掌握药物的具体适应证。例如多种洋地黄制剂用于治疗充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭患者必须选择快作用制剂。

1.2 横向选择药物

医师必须做到能够在许多同类产品中选择出最有效，副作用最少，最经济的药品。要做到这一点，就要求医师对同类产品进行横向比较，按其特点、疗效及不良反应进行归类和排队。如按一线、二线（首选、次选）排列；按作用强度排列等。以解热镇痛药为例，按其强度排列为：阿斯匹林＞布洛芬＞安乃近＞扑热息痛。钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为：硝苯吡啶＞硫氮唑酮＞异博停。

2 药物的合理用量

指导个体化用量的方法有：

2.1 药物浓度监测

如地高辛、普鲁卡因酰胺和利多卡因，其血浆清除率若有20%的改变就可产生严重不良后果；又如华法令血浆蛋白结合率99%为正常，但只要有1%的改变就会导致严重中毒。

2.2 酶学检查

通过对酶的检测而决定药物的剂量非常重要，例如使用琥珀酰胺前进行胆碱脂酶的检测，在使用有潜在溶血性药物前（如奎宁类药物）应作G-6-P-D酶试验。

2.3 根据临床症状及体征的变化调整剂量

根据临床症状调整剂量是最重要和最基本的方法，如根据血压变化调整可以影响血压的药物（如各种降压药、升压药）的剂量及间隔时间，根据心率变化调整可影响心率的药物（如阿托品、洋地黄、β-阻滞剂、甲状腺素等）的剂量。最佳剂量以达到最好的疗效和最小副作用为原则。有些药物可先用小剂量，然后根据临床反应调整剂量，或慢慢加量直至出现满意疗效且无不良反应为止。但有些药物，如抗微生物药物，多采用首剂大剂量使血药浓度迅速达到理想的浓度，以利于杀灭或抑制微生物。如开始就采用小剂量，不仅不利于抗感染和迅速控制症状，而且容易使微生物产生耐药性。

3 药物的合理用法

3.1 间歇性用药

间歇性给药不仅可减少频繁用药的麻烦、降低药品消耗，而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药3次改为每天服药1次；有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳，而且副作用更大，如果改为大剂量间断给药，不仅副作用减轻，而且疗效更好。又如利尿剂连续给予利尿效果很快不明显，并且引起水电解质紊乱，如果采用服药2～4d，停药2～3d的方法，则可显著增强疗效，并减轻不良反应。

3.2 按时辰规律服药

抗癌药以中午用药毒性小，夜间服用毒性最大；降压药以上午服用作用最强、且易致体位性低血压，故上午服用应适当减量。消炎痛的吸收率上午7时最高、晚上7时最低，但是前列腺素酶晚间活性较高，因此消炎痛以晚间给药较好。铁剂晚7时吸收率最高，上午较低，故晚间服用较好。氨茶碱上午7时吸收率较高，以上午7时服用较好。阿司匹林上午6时服用半衰期较长、消除慢、药效高，而晚上6时服药疗效较差。利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52min，早上7时或晚上11时作用只能维持20～25min。

3.3 交替给药

有些药物采取交替给药法可防止耐药、维持疗效、减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂和转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水钠储留，加重心脏负担，使扩血管药改善心功能和降压作用减弱。为此，可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用，但利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引起血压升高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性，降低血压，改善心功能。

4 合理停药

4.1 合理停药可以防止蓄积中毒

有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱甚至死亡。半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12d，一般连续用药不能超过7d，否则会蓄积中毒。有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒的发生。

4.2 及时停药可以防止对药物的依赖性和成瘾性的发生

4.2.1 药物依赖性

如精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁、氨甲丙二酯）久用可引起依赖性，一般用药不超过3个月，如必须应用应更换药品。

4.2.2 成瘾性

吗啡、度冷丁等不能超过5d，一般用药1周即产生耐药，1～2周就可引起成瘾。

4.3 防止药源性疾病

①长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，长期应用抗生素可引起二重感染，氯霉素有可能引起再生障碍性贫血。因此，上述药物一般不超过2周。②除败血症、心内膜炎、脑膜炎外，一般急性感染可在退热后2～4d停药，磺胺药局部用药不超过5d。

4.4 合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发

抗痨治疗病情稳定后继续服药一般在1年左右，抗精神病药物治疗宜维持用药1～2年左右，抗癫痫药物治疗小剂量维持用药可长达3～4年。

4.5 停药方法

4.5.1 逐渐减量停药

例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停药，否则会引起症状反跳。

4.5.2 定期间断停药

长期服用皮质激素可致肾上腺皮质发生萎缩，突然停药可致肾上腺危象。故应采取逐渐减量停药的方法。