“通”、“补”兼施治疗胸痹心痛的临床体会

张春燕

（同济大学附属东方医院中医科，上海 200120）

胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致以胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息，不得平卧为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病[1]，是临床常见病、多发病，严重威胁着中、老年人的身心健康，是造成中老年死亡的首要原因。笔者在临床实践中观察到，患胸痹心痛的中、老年患者，除了有胸闷、胸痛、心悸等主要临床表现外，大多伴有神疲乏力、胃纳不佳、口淡无味，舌象多见舌质胖而暗，边有齿痕，苔白腻。因此，在中医治疗时采用“通”、“补”兼施，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

1 胸痹心痛的病因病理机制

胸痹心痛的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。尤其是久食肥甘厚味，长期情绪波动，导致气机阻滞，血行不畅。病位在心，与脾肾有关。病理机制总属阳微阴弦，本虚标实。《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证并治》篇云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知其在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。指出上焦阳气不足，胸阳不振，致使下焦阴寒邪盛，乘虚上乘阳位，痹阻胸阳[2]。本虚为阳气亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀痹阻胸阳，阻滞心脉。临床多表现为虚实夹杂证，笔者抓住这一特点，采用“通”、“补”兼施的方法治疗。

2 “通则不痛”——施以宣痹通阳，宽胸理气

患胸痹心痛的中老年患者最突出的临床表现就是胸闷、胸痛，甚至夜晚不能平卧，伴有心悸气短，畏寒肢冷等证。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇对胸痹进行了专门的论述：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”。《类证治裁·胸痹》详细阐述了胸痹的成因及表现：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以金匮、千金均以通阳主治也”。因此，在临证时以宣痹通阳，宽胸理气立法，选用瓜蒌薤白半夏汤加味，方中瓜蒌利气开郁，涤痰散结，前人谓“能洗涤胸膈中垢腻郁热”；薤白辛开温通，苦泄痰浊，能散阴寒之痰浊凝滞，宣胸中阳气以宽胸；半夏辛散消痞，化痰散结。方中可再加桂枝温煦散寒，又善通胸阳，助心阳；郁金活血止痛，行气解郁；丹参活血祛瘀，养血安神；降香活血散瘀，降气定痛。

3 “虚则补之”——补益之法不可忽视

患有胸痹心痛的中老年人，除了上述的主要临床表现外，大多兼见神疲懒言，气短乏力，四肢冷楚，纳差脘痞，动则汗出，夜寐欠佳等脾胃气虚表现。因此，笔者在宣痹通阳，宽胸理气的同时，多加用益气健脾化湿之品，如生黄芪、党参、苍术、白术、砂仁、茯苓等，不仅可增强治疗胸痹的临床疗效，而且可以增加食欲，改善睡眠，充沛精力，提高机体的整体水平，改善了患者的生活质量。

4 “通”、“补”兼施，标本兼顾

根据胸痹心痛的基本病理机制——阳微阴弦、本虚标实而组成基本方：生黄芪、党参、瓜蒌、薤白、半夏、降香、桂枝、丹参、郁金、苍术、白术、砂仁、茯苓。方中黄芪、党参为君药，健脾益气，以固其本；桂枝、苍术、白术、砂仁、茯苓、瓜蒌、薤白为臣药，健脾化湿、宣痹通阳、宽胸涤痰；半夏、降香、丹参、郁金为佐使药，消痞散结，活血祛瘀，降气定痛。全方配伍，共奏“通”、“补”兼施，标本兼顾之功。

5 典型病例

患者男性，76岁，2009年4月16日初诊。患者胸闷、胸痛、心悸5年，西医诊断为“冠心病”、“心律失常，室性早搏”，有高血压、慢性胃窦炎史。曾服用可达龙、消心痛、慢心律、麝香保心丸、诺迪康、寿比山、猴菇菌片等多种药物，疗效不佳，故求助于中医治疗。患者年逾七旬，正气自亏，见神疲乏力，畏寒肢冷，短气自汗；胸阳失展，胸闷胸痛；心神失养，心悸怔忡，入夜艰寐；脾气亏虚，健运失司，则胃脘痞满，纳谷不馨；腑行不畅，大便干结。舌质暗胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡。治拟宣痹通阳，宽胸理气，益气健脾，养心安神。方用瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜蒌24g、薤白头15g、姜半夏9g、桂枝12g、降香9g、郁金15g、丹参15g、砂仁3g、苍白术各15g、枳实15g、生黄芪15g、太子参15g、茯苓15g、生龙齿30g。瞩其停用以往所服药物（除降压药外）。服用中药1个月后，患者胸闷、胸痛、心悸症状减轻，早搏减少。随证加减治疗3个月后，患者精神较前明显好转，偶有胸闷、早搏，无胸痛，食纳增加，可外出散步，睡眠改善，舌苔转为薄白苔，舌质暗减轻，脉象较前有力。再随证加减治疗半年后，患者胸痛未再发，无早搏，偶感胸闷不适，饮食、睡眠、二便均正常，可参加户外锻炼，患者消除了思想顾虑，精力充沛，生活质量明显提高。

6 体 会

患有胸痹心痛的中老年人，在身、心两方面都受到很大的影响。因此，在临证诊疗时，除了在辨证论治的基础上“通”、“补”兼施以减轻症状、提高机体整体水平外，还应注意健康教育，对患者加以正确的引导，消除他们的诸多思想顾虑甚至恐惧心理，树立与疾病作斗争的信心。并在饮食起居、保健养生方面加以指导，饮食要有节制，进食清淡易消化食物，起居有常，不妄作劳，保持平和的心态，不急不躁，不愠不怒，眉头舒展，笑口常开。避免他们步入误区，走向极端，要么终日以手搭脉，卧床不动；要么为了增强体质，盲目地进行体育锻炼，结果事与愿违，诱发心绞痛，甚至心肌梗塞的发生而危及生命。笔者认为，患有胸痹心痛的中老年人，应在积极治疗疾病的前提下，面对现实，保持良好的心态，并量力而行，选择适合自己的活动方式，增加心脏功能。

[1]上海市卫生局编.上海市中医病证诊疗常规[S].上海：上海中医药大学出版社,2003：38.

[2]张玉岭.《金匮要略》胸痹篇学术思想之探微[J].四川中医,2010,28(7)：34-35.