微创经皮肾穿刺取石治疗肾结石的临床疗效

章长征

（山东省新汶矿业集团孙村煤矿医院，山东 泰安 271219）

肾结石是尿石症中最常见的一种疾病，其治疗包括针对结石病因治疗如水化疗法、药物疗法，体外冲击波碎石术（ESWL），经皮肾穿刺取石（PCNL），开放式手术，中药治疗及食饵疗法等综合措施[1]。目前在临床上多采用体外冲击波碎石术，经皮肾穿刺取石和开放式手术治疗，但临床实践表明这些方法存在较大的手术风险和治疗不彻底性，尤其是处理复杂性肾结石时，其手术难度大，且对患者造成较大的创伤性，如传统的经皮肾穿刺取石术经常伴有许多并发症，以导致患者大出血最为常见。为探讨治疗肾结石的最优方法，现收集2005年6月至2010年5月在我院进行经皮肾穿刺取石术的微创治疗的128例患者的临床资料，现将患者的相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为我院2005年6月至2010年5月期间经检查确诊为肾结石的患者，共128例，男77例，女51例；平均年龄45（22～76）岁。经行KUB加IVP和B超检查，其中80例患者为单发肾盂、肾盏结石；8例患者为双肾结石；7例患者为手术后残留结石；33例患者为肾铸型或鹿角形结石。全部病例均经X线腹部平片测量结石最大径，肾结石长径为1.4～2.2 cm。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉，先取截石位，经尿道逆行放置一根F5的输尿管导管达肾盂，并留置备用。然后改俯卧位，肾区腹垫高。在C臂X线机监控下，往患侧输尿管导管注入对比剂逆行造影，以确定最佳穿刺路径，穿刺点常于11肋间腋后线至肩胛线之间区域向肾中盏穿刺，逆行注水造成人为肾积水。穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液呈线状外流，证实穿刺成功。经穿刺针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针刺开皮肤切口约5mm，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道，从F8开始，以F2递增，扩张至F14～16，留置F14～16的Peel-away鞘，建立经皮肾取石通道。在灌注泵的冲洗下，输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，找到结石后，用气压弹道碎石器击碎大的结石，利用灌注泵和经输尿管导管的逆行脉冲注水冲洗出细小碎石，较大的结石用取石钳夹出。当手术视野有明显的出血时则需换用较大的套管压迫及加大灌注水流，若仍未能满足手术视野的要求，可考虑将手术更换为Ⅱ期手术，待患者的手术结束后可放置F5双J管内引流，并留置F14～16 硅胶肾造瘘管。所有患者在术后均复查X线以确定是否有残石存在、患者是否需要进行Ⅱ期手术。若无结石残留在患者手术后3～5d即可拔除肾造瘘管，双J管在患者术后4周后用膀胱镜拨出。

2 结 果

本组128例，无手术死亡，手术时间58～190 min，平均108min，术中出血40～170mL，平均120mL，均无术中输血。对本文所观察128例患者均进行穿刺取石术，手术取石一次成功的患者为116例患者（90.6%），手术进行2次或2次以上取石操作的患者有12例（9.3%）。110例患者进行单通道取石（85.9%），18例患者进行多通道取石操作（14.1%）。经手术治疗后所有患者在出院前均进行X线复查，经治疗后肾盂结石全部去除，肾盏遗留结石的患者为11例。

3 讨 论

早在1992年李逊等同志提出经皮肾穿刺取石治疗应先将经皮肾通道扩张到F14～16，再进行二期输尿管镜碎石取石术，随着医疗科技的发展又提出多通道的微创PCNL术[2]。Lahme等相关同志也提出经皮肾通道扩张到F15然后经皮肾镜取石[3]。我院从2005年开始采用微创治疗肾结石患者共128例，与传统的开放性手术比较而言，微创手术具有创伤小，手术出血量少、患者术后恢复快等优点，而且微创PCNL可在局麻条件下完成。对传统手术术中的出血的处理是传统手术常见的问题，临床观察显示术中的出血量与穿刺部位的选择、术者的操作技能、患者自身的情况及结石的情况有关。而实际临床操作中，手术通道较大、对患者的肾皮质损伤较为严重，患者的术中易出血，进行多通道取石操作较难，肾镜很难能够通过肾盏颈，因此传统手术的肾盏结石的清除率较低。

PCNL手术所需通道较传统手术所需手术通道小，因此通道扩张时肾内血管撕裂的可能性较小，同时能够显著减少手术的出血量。此外，由于输尿管镜较细，所需的通道较小且输尿管镜的灵活度较大，能够达到肾盂及大部分肾盏，从而能够显著提高结石的清除率。因此，我们认为微创经皮肾穿刺取石术治疗肾结石是目前行之有效的好方法，值得在临床推广应用。

[1]王黎敏,卜芸,赵斌.肾结石的治疗进展[J].中国现代生,2007,45(17)：147-149.

[2]李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,2008,19(8)： 469-470.

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and ealyeeal stones[J].Eur Urol,2001,40(6)：619-624.