小切口微创全髋关节置换术手术配合

陆俊雯

（广西河池市第一人民医院，广西 宜州 546300）

人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）已经成为一种成熟的外科技术，是治疗髋关节疾病有效的治疗方法。随着微创技术的引进和手术技术的提高，小切口微创THA（miniincision surgery or miniinvasive surgery THA，MIS THA） 可减少手术创伤，为降低手术并发症开辟了一条新的途径。目前，MIS- THA分为后路单切口、前路单切口和双切口3种手术方式[1-3]。广西河池市第一人民医院于2004年6月至2011年5月行后路单侧切口MIS-THA 56例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男31例，女25例；年龄44～85岁，平均65.7岁。股骨颈骨折23例，股骨头坏死21例，骨关节炎12例。无明显肥胖、髋关节僵硬、畸形，均为单侧初次全髋关节置换患者。

1.2 排除标准

①患侧髋关节有手术史；②患侧髋关节病理状态需扩大暴露；③双侧髋关节同时进行置换；④炎症性多关节炎。

1.3 术前准备

1.3.1 心理护理

术前到病房访视患者，通过阅读病历及与患者进行床边交流，填写“手术护理访视单”。由于患者突如其来的意外造成生活不能自理，行动不便，产生悲观、失望、恐惧等心理。大部分患者对手术治疗缺乏了解，表现出怀疑、焦虑等情绪。因此术前应针对性的给患者提供心理支持，耐心地进行心理疏导，让患者了解外侧入路小切口技术创伤小、恢复快、效果好的特点，说明手术的必要性及安全性，向患者和家属介绍MIS-THA治疗的方法、优点、注意事项、预期效果及手术成功病例，同时向患者表达手术室全体护士的亲切问候并给患者送上一张精心设计的“手术患者温馨提示卡”，有效的与患者沟通、交流，使患者增强信心，减轻焦虑和恐惧，以最佳心理状态接受手术治疗。

1.3.2 术前康复护理

术前的康复锻炼十分重要，其目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法，明确注意事项，预防并发症的发生[4]。指导患者在床上进行肢体及关节功能锻炼，股四头肌、小腿肌的等长缩练习及踝关节伸屈，并教会患者用床上的拉手抬臀等康复锻炼方法。

1.3.3 术前行常规检查，拍摄骨盆正位和患髋侧位X线片；用模板在X线片上测量预计植入假体的大小、颈的长短及股骨矩截骨的部位。积极治疗内科疾患，发现问题及时纠正，降低手术风险，减少术后并发症的出现。术前30 min经静脉给予抗生素、留置导尿。

1.4 手术配合

1.4.1 麻醉的配合

56例均采用硬膜外麻醉，患者入室后于健侧上肢用18号套管针建立静脉通道，在患者接受麻醉时，护士应站在患者面前，协助麻醉师对患者摆放最佳的麻醉体位，并轻轻地握住患者的手，给患者心理上的安慰和精神上的支持，使患者感受到亲人般的温暖，从而获得满足感和安全感。

1.4.2 体位的放置

麻醉成功后，取侧卧位，患侧在上，健侧腋下距腋窝10 cm处垫起，使腋窝悬空，以不影响上肢循环为度，患侧的上肢放于侧卧架上，外展不超过90度，并用约束带固定。腹背侧下部用软棉纱袋垫稳，特别是肩臀部要垫牢，维持骨盆于垂直位避免摆动，肩胸部用约束带固定。下肢要交错放置，且关节处要垫一软垫以免压伤及影响下肢血液循环。摆体位时，动作要轻柔，避免搓、拉、推。骨突处软垫支撑，并注意耳部、踝、髋部等受压部位的保护，摆时要注意避免压伤男性生殖器，女性避免压伤乳房，同时注意保暖。

1.4.3 术中配合

手术器械选用Zimmer7803系列标准微创手术器械，假体选用Zimmer公司Versys非骨水泥型假体。采用后外侧切口，以大转子为标志，做稍斜切口，长约7～8cm。切开皮肤、皮下组织、筋膜，暴露臀中肌、臀外侧肌在大转子的附着部，切口以大转子顶点为基点，近端占1/3、远端占2/3。术中注意保持臀中肌与臀外侧肌腱莫的连续性以便修复，使用长臂Charley拉钩保护坐骨神经，沿梨状肌上方用Cobb剥离器将臀小肌从关节囊上分离，沿梨状肌窝切开梨状肌和联合腱，再沿着梨状肌上缘切开关节囊。髋关节外旋、内收、屈曲使髋关节后脱位，用电动锯截骨去除股骨头。用髋臼牵开器暴露髋臼，同时注意保护臀肌。使用Chamley大刮勺，刮除髋臼内剩余的关节软骨。置入皮肤保护器，用髋臼锉磨至合适为止（一般较术前所选的髋臼尺寸小2mm）。小切口THA手术在放置髋臼杯时最容易出现外展角度过大，原因是切口短，扩髓器的直柄不易向下压，因此宜用狗腿式带角度或弧形柄的髋臼嵌入器。切口小还会造成扩髓装置的柄不易前移，导致前倾角小甚至后倾，若术者站在患者的腹侧操作，可能会减少此误差。将选定的髋臼杯连接到臼杯植入器上，呈外展45°、前倾15°置入髋臼，拧入1～3枚螺钉，安放髋臼试模内衬。用牵开器抬高股骨近端并保护近端切口，开槽扩髓至合适大小，使用盒型骨刀从股骨大转子内侧凿入股骨近端髓腔，用髓腔绞刀及髓腔锉扩髓至合适大小。保留合适的髓腔锉，插入试样股骨头，试复位髋关节。检查下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后，将髋关节再次脱位。取下髋臼试模内衬和试样股骨头，安装髋臼内衬，放置假体试模复位，放置引流管，逐层间断缝合手术切口。

1.5 术后护理

1.5.1 术后搬动患者时要小心，患者回病房后，去枕平卧6h，保持患肢外展45°、中立位，禁止侧卧。3周内绝对避免患髋做屈曲-内收-内旋的复合动作，以防脱位。术后6h生命体征平稳后，可将床头摇起至患者感到舒适为止（一般＜30°）。

1.5.2 术后麻醉作用一消失即指导患者进行被动背伸、曲屈足踝部、踝关节内翻、外翻、环转活动。术后第2d被动按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌，2～3min/d，2次/d。第3d后由被动运动逐渐转变为主动运动。练习次数与时间应由少到多，渐渐增加。

2 结 果

手术切口长7.5～10cm，平均8.8cm；术中出血量200～350mL，平均240mLl；手术时间为55～120min，平均68.2 min；术后3个月时Harris评分平均为94分，术后均放置负压流，24h负压流引流量为100～260mL，平均为160mL。全部患者均获得随访，随访6～15个月，平均8个月，56例无1例发生神经损伤、血管损伤、脱位及感染，患髋功能改善，生活质量提高。

3 讨 论

3.1 微创小切口全髋置换术需要较高的手术技巧和特殊的手术器械，器械进一步的改进，切口只需要小范围切开肌肉，对内部损伤较小，单纯的小切口化不是真正意义上的微创。但应该对软组织进行有限松解，使术中及术后出血减少[5]。

3.2 自 Berger 等报道小切口手术以来，与传统切口手术相比，患者更愿意接受小切口手术[6]。我们采用的入路是一种传统后外侧入路的改良。术中配合时尽量避免过度牵拉外展肌。股骨端的处理较简便，一般只需在股骨颈下方置入Hohmann拉钩加以协助即可暴露良好。股骨颈截骨时，术者因难以摸到股骨小转子确定截骨平面，可协助将股骨颈前方的转子间线暴露出来，转子间线在颈内侧平小转子上缘，可将此线作为参考，在其上方1cm处截骨[7]。因为切口小，髋臼杯的放置需用特殊的臼杯植入器械，才能避免植入时臼杯容易放在过度倾斜的位置，保证植入时能达到合适位置，术前器械护士一定要熟悉手术步骤，并认真核查对手术器械的完好。在放置股骨假体时，协助患髋呈内收外旋、屈髋位，扩髓时先用髓腔扩大器扩髓，再用髓腔锉扩髓。由于切口小，当遇到阻力时，应查明原因，不可盲目暴力击打敲入。髓腔锉常因被软组织阻挡而改变方向，故先使用髓腔扩大器可以很好控制髓腔锉的进入方向。必要时可使用“C”型臂X线机操作，尤其对于骨质疏松的患者更应小心。在扩大髓腔时，有可能发生脂肪栓塞肺部血管的危险，做好抢救准备。

3.3 配合医师术中止血，小切口暴露少，为一浮动术野，术中要求器械护士熟悉手术过程，动作敏捷迅速，配合默契，缩短手术时间以减少出血。在削磨髋臼扩大髓腔和取骨时，快速递给骨蜡或电刀止血，准确评估冲洗量及出血量。如术中发现出血较多，及时报告手术医师和麻醉师，必要时输血。

3.4 微创小切口全髋关节置换术可以减少疼痛和输血量[8]，由于切口较小，手术瘢痕较小，术后的护理和功能锻炼方便，患者术后恢复快、易接受、可以早期活动、缩短护理和康复时间，使出院时有良好的状态。

[1]Hartzband MA.Posterolateral minimal incision for total hip replacement：technique and early results[J].J Orthop Clin North Am,2004,35(1)：119-129.

[2]Kennon RE,Keggi JM,Wetmore RS,et al.Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(Suppl 4)：39-48.

[3]Berger RA.Miniincision：two for the price of one![J].J Orthopedics,2002,25(5)：472-498.

[4]王丽娟.老年人工股骨头置换术康复护理的探讨[J].现代医学卫生,2009,25(3)：405.

[5]王黎明,桂鉴超,张昊伟,等.微创双切口全髋关节置换术的初步临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3)： 161-163.

[6]Berger RA.Total hip arthroplasty using the minimally invasive twoin- cision approach[J].Clin Orthop Relat Res,2003(417)：232-241.

[7]王黎明,桂鉴超,张昊伟,等.微创双切口全髋关节置换术的初步临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3)： 161-163.

[8]郭予立 史占军,景宗森,等.小切口全髋关节置换术的手术体会[J].中国矫形外科杂志,2008,16(7)：495-497.