四肢骨折合并血管损伤35例临床分析

许九生 蔡会玲 李同森

（河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳 471003）

四肢骨折合并血管损伤是临床上常见的严重外伤，早期正确的诊断是处理此类损伤的关键，诊治延误不仅可致残，甚至危及生命[1]。河南科技大学第一附属医院自1998年3月至2010年10月，共收治四肢骨折合并血管损伤35例，经治疗取得较好的临床效果，现将诊疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 35例，男28例，女7例；年龄15～41岁，平均年龄25岁。致伤原因：交通伤15例，锐器伤6例，重物压砸伤6例，坠落伤5例，机器伤3例；开放性损伤20例，闭合性损伤15例；骨折与血管损伤部位：股骨干骨折合并股动脉损伤1例，股骨髁部骨折合并腘动脉损伤10例，胫骨平台骨折合并腘动脉损伤8例，胫腓骨骨折合并胫前后动脉损伤10例，肱骨骨折合并肱动脉损伤1例，肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤 2例，尺桡骨折合并尺桡动脉损伤3例。血管损伤类型：完全断裂7例，不完全断裂13例，内膜损伤血栓形成8例，血管受压7例。诊治时间：最短 2h、最长72h，平均 7h。

1.2 治疗方法

1.2.1 骨折的处理

接骨板内固定26例，髓内钉2例，克氏针内固定 3例，外固定架固定4例，合并脱位者复位后修复关节囊，石膏外固定。

1.2.2 血管损伤的处理

根据血管损伤情况采用端端吻合术13例，自体大隐静脉移植5例，血管修补取栓7例，血管探查松解3例，骨折脱位手术复位解除骨端压迫4例，结扎3例。其中17例同时修复了伴行静脉。术中行筋膜切开减压8例。肢体血循环重建时间在6h以内18例，6～12h 10例，12～24h 5例，24～72h 2例。

2 治疗结果

1例经救治无效死亡，21例经救治后肢体循环功能恢复正常，占60%；肢体有不同程度障碍者10例；截肢3例，截肢率为9%。

3 讨 论

3.1 骨折合并血管损伤的临床特点

血管损伤在临床上比较常见，多与四肢的严重开放创伤，关节脱位、骨折等损伤合并发生。暴力引起骨折后，骨折断端刺破或压迫邻近血管，以及骨折后肢体严重水肿造成肢体内部压力增高，血管受压或痉挛，形成血栓，是其发生的主要机制。其特点主要有：①近大关节部位、近血管部位的骨折易并发血管损伤②血管损伤部位大多与骨折在同一平面。③骨端压迫血管致血管痉挛、挫伤者，血管损伤程度呈逐渐加重。早期因血管连续性存在，仍有血运，以后逐渐形成血栓而致管腔阻塞、肢体坏死，易延误诊治，造成截肢[2]。本组1例患者就是此情况造成的截肢，并因此而获赔。④周围软组织挫伤严重，易合并周围神经挫伤。

3.2 早期诊断

早期诊断是治疗的关键，通常认为缺血4～6h是周围血管损伤修复的时限。开放性损伤早期诊断多无困难，而闭合性损伤肢体早期缺血症状不明显，易延误诊断。故对闭合性损伤患者应根据临床表现全面认真检查，注意远端动脉搏动情况，反复、细致地观察肢体有无组织缺血或肢体肿胀等血运障碍情况，检查时可与健侧对照，以便及早诊断。对不典型病例根据病情及时行多普勒（Doppler） 超声探测或血管造影，尽早明确诊断。近几年有应用64层螺旋CT做下肢血管造影（CTA）报道的，效果不错。我们认为如出现活动性出血、张力性或搏动性血肿、皮温下降、皮肤苍白、运动感觉障碍、肢端动脉搏动消失或减弱，针刺肢端无活跃出血等临床征象应尽早手术探查，漏诊或延误处理可造成肢体丧失或危及生命。本组18例在早期得到有效的诊治，效果良好。

3.3 手术方法的选择

对四肢骨折合并血管损伤手术方法的选择应根据具体情况而定，临床上对修复血管和固定骨骼的先后顺序尚存在一定的争议。原则上要求在骨折端稳定的情况下尽早行血管修复，骨折的固定应力求简单、牢固。对闭合性骨折可选择接骨板或髓内钉等其他内固定，对严重开放性损伤首选外固定架进行骨折的固定。当缺血时间超过6～8h威胁到肢体存活时，应先修复血管，再处理骨折。对肢体缺血时间较长、软组织挫伤严重、肢体肿胀明显者，应同时做深筋膜切开减压，以免骨筋膜室综合征的发生，还可减轻肢体的再灌注损伤[5]。本组8例行深筋膜切开减压，术后及时更换敷料和使用抗菌素，并未增加感染的机会。

3.4 关于截肢

此类伤患导致截肢的原因主要有：①早期延误诊断或漏诊；②血管内膜损伤，迟发性血栓形成，肢体缺血时间过长；③肢体广泛性损伤术后出现难以控制的感染、肌肉广泛坏死、肾功能减退等危及生命时，为保全生命被迫截肢[6]。本组3例截肢，其中1例为小腿严重广泛损伤患者，术后出现严重感染及小腿肌肉坏死，并出现肾功能减退、少尿现象，为保全患者生命而截肢。我们认为对严重损伤患者，根据患者的全身情况，对危及患者生命安全的残肢，保肢已无意义，应果断截除。

[1]王相如,衣英豪,王汝武,等.四肢骨折合并血管损伤的治疗[J].实用骨科杂志,2007,13(8)：497-498.

[2]李俊明,郑水长,张云,等.四肢主干血管损伤的诊治[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(5)：575-577.

[3]杨庆民,吴红军,丛海波,等.下肢主要血管损伤的临床治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7)：586-587.

[4]Green NE,AllenBL.Vascyular injuf i es associated with dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg,1977,59(4)：236-239.

[5]汪群力,王钢.肢体缺血再灌注损伤的治疗进展[J].中华骨科杂志,2002,22(10)：638-640.

[6]杨炎,杨惠林,钱忠来,等.膝部骨折脱位合并胴动脉损伤24例治疗分析[J].苏州大学学报：医学版,2004,24(2)：245-246.