胆囊管闭塞病变的腹腔镜手术处理

吴绍钦

（南京市江宁区中医院普外科，江苏 南京 211100）

伴有胆囊管闭塞的胆囊病变多表现为胆囊增大、水肿、积液、化脓或萎缩等，传统开腹手术处理容易，但在腹腔镜下难度大，要具备一定经验。现将南京市江宁区中医院2008年1月至2010年12月开展的伴有胆囊管闭塞病变的腹腔镜胆囊切除术（LC）56例回顾、总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中，男17例，女39例；年龄23～76岁，平均54.7岁。合并高血压病4例，糖尿病7例。

1.2 临床特征

56例患者均有不同程度的反复右上腹或剑突下疼痛，其中44例有发热史，49例有过门诊或住院输液史，病程3个月～21年。LC前缓解期均在1个月以上。术前血常规检查白细胞总数均在10×109/L以下，血生化谷丙转氨酶稍高者5例，其他指标均在正常范围内。腹部B超示：胆囊壁增厚9例，胆囊颈部结石嵌顿7例，胆囊充满型结石11例。胆总管直径均在8mm以下，未见肝内外胆管结石。MRCP：6例显示胆总管轻度扩张，均未见明显结石或占位。术前47例确诊为胆囊炎、胆囊结石；3例胆囊炎、胆囊积液；6例胆囊炎、胆囊结石、胆囊萎缩。

1.3 方法

56例均采用气管插管静脉复合麻醉。“三孔法”32例，“四孔法”24例。常规解剖胆囊三角，遇到较大结石嵌顿在Hartmann袋影响手术暴露时，采用电钩或剪刀纵行切开胆囊壁取出结石。发现结石嵌顿于胆囊管的，尽可能先处理好胆囊血管，便于进一步游离胆囊管，用分离钳将结石向胆囊方向推挤，不能推动的可在结石远端紧贴结石切开（断）胆囊管挤出结石。对于胆囊张力大无法钳夹的，可用气腹针在胆囊底位置从腹壁外穿刺胆囊抽吸减压，胆囊壁过厚或炎症较重的可采用胆囊大部分切除，电凝破坏残留胆囊黏膜。胆囊管、胆囊血管采用强生可吸收夹夹闭，对炎症水肿较重、胆囊管明显增粗的近端用4号、7号丝线各结扎一次。36例腹腔冲洗后文氏孔放置引流管。

2 结 果

56例中胆囊管结石嵌顿33例，其中结石大小在0.5cm以下的30例，＞0.5cm的3例。炎性闭塞23例，无肿瘤病变引起的闭塞。胆囊内数量不等结石53例，其中胆囊明显水肿、增大、张力高经穿刺减压6例，在穿刺减压病例中脓性胆汁2例，无色胆汁4例；胆囊肿大、肥厚、无色胆汁19例；胆囊内胆汁黏稠、量少于5mL 14例；胆囊萎缩、充满型结石9例；胆囊大小形态正常，轻度炎症5例；胆囊萎缩、囊内无结石，仅胆囊管结石嵌顿3例。全部病例均在腹腔镜下完成，无出血、感染、胆漏等并发症发生。住院时间3～6d，术后随访0.5～3年，均无明显异常情况。

3 讨 论

结石嵌顿造成胆囊管梗阻是胆囊炎发作的主要原因之一，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜炎症、水肿甚至坏死。胆囊管长期闭塞且在炎症得到控制的情况下，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，导致胆囊积液，即白胆汁[1]。胆囊慢性炎症反复发作最终导致胆囊萎缩。从手术学角度比通常情况下的急慢性胆囊炎、胆囊结石处理要困难。近年来，随着腹腔镜技术的成熟以及术者手术经验的积累，较复杂的胆道病变也可以在腹腔镜下完成。由于解剖等因素，B超对胆囊管病变敏感性较差术前确诊较为困难，诊断的准确率仅有29%[2]，ERCP对胆囊管结石或闭塞有较高的诊断价值[3]，但受到条件限制、并发症或费用影响，不可能常规进行。手术者术中要有充分的意识，对于胆囊管增宽、结节突起、串珠状表现或胆囊张力大、无色胆汁、胆囊内胆汁量少黏稠、胆囊萎缩等情况，要考虑有胆囊管结石嵌顿或胆囊管

闭塞可能，手术操作要尤为谨慎。在处理胆囊管时如胆囊管较长，可在切断胆囊管后先松开近端结扎，看有否胆汁流出，对疑有结石残留或滑入胆总管者可行术中胆道造影以明确是否进一步处理。对于解剖不清、出血、粘连严重或疑似Mirizzi综合征者要果断中转进腹，以免造成不必要的损伤。高血压患者在动脉硬化的条件下，胆囊动脉容易发生栓塞，在炎症作用下导致胆囊缺血；糖尿病患者因为自主神经病变使胆囊收缩功能降低，形成糖尿病性胆囊，引起胆囊张力改变并促进胆石的发生[4]。本组11例合并高血压、糖尿病患者年龄均在60岁以上，老年人机体反应迟钝，胆道疾病的症状多不典型。虽然腹腔镜手术最大程度减少了创伤和并发症的发生，但前提是必须做好充分的术前准备，术前、术中以及术后必须控制好血压，将血糖控制在7～10mmol/L水平以内，保证充足的营养素和维持好水、电解质和酸碱平衡，确保围手术期患者安全。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:549.

[2]Laing FC,Jeffrey RB Jr.Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis[J].Rradiology,1983,146(2):475-479.

[3]Slot WB,Schocman N,Disario JA,et al.Needie-Knife shincterotomy as a precut procedure: retrospective evaluation of efficacy and complications[J].Endoscopy,1996,28(5):334-339.

[4]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M].2版.天津:天津科技翻译出版公司,2002:497-506.