LC联合IOC治疗胆源性胰腺炎

李 蛟 仝仲凯

（山西省大同市第五人民医院微创外科，山西 大同 037006）

急性胆源性胰腺炎占我国胰腺炎发病人数的半数以上，胆石症是急性胆源性胰腺炎的主要病因。为防止胰腺炎复发，对于合并胆囊结石的患者在胰腺炎症控制后行胆囊切除术已是共识，但是否行胆总管探查术还存在争议。大同市第五人民医院对2005年3月至2009年3月收治76例轻型急性胆源性胰腺炎患者，在胰腺炎症控制后行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），并联合术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC），对造影结果显示肝外胆管有结石可能的18例患者行胆总管探查术，取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

根据胰腺炎严重程度APACHE-Ⅱ评分标准，选择入院24h内APACHE-Ⅱ≤8分的轻型急性胆源性胰腺炎患者76例，其中男性35例，女性41例，年龄32～65岁，平均年龄51.5岁，本组胆源性胰腺炎入选标准：①超声检查提示胆囊结石，胆囊泥沙型结石或胆囊积液、胆汁稠厚、胆囊内回声不均。②胆绞痛病史。③肝外胆管直径≥8mm。④肝功能异常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。⑤典型急性胰腺炎临床表现，血尿淀粉酶增高。⑥无酗酒、高钙血症和高脂血症。入院后经非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、制酸、应用胰酶抑制剂、抗炎、保肝的等对症支持治疗。1～2周后临床症状明显好转，化验淀粉酶下降接近正常，影像学检查（CT及BUS）不伴胰周囊肿或胰周感染。

1.2 术中胆管造影方法

LC术中先不切除胆囊，分离确认好胆囊颈管后，检查胆囊颈和胆囊管内有无结石，如有可将胆囊颈管内结石推挤入胆囊内，在靠近胆囊颈管的壶腹部上结扎夹，夹闭胆囊颈部以防胆囊内容物流出，于夹闭处近端剪开胆囊颈管前壁，将10号输尿管导管经此切开处送入胆总管，用造影钳夹紧胆囊管，经输尿管导管推入浓度20%～30%泛影葡胺约20mL，压力不要太大，以免人为造成胆管扩张，床旁X线机拍片。

1.3 胆道造影后胆总管探查指征

①胆总管内可见充盈缺损或造影剂进入十二指肠速度明显减慢。②肝外胆管扩张直径≥1.0cm。

2 结 果

76例患者行术中胆道造影后，18例分别发现肝外胆管内充盈缺损或不同程度的胆管扩张，其中16例探查发现肝外胆管存在小结石和胆泥样絮状物，2例为阴性探查，其中1例阴性探查者于术后3个月和8个月胰腺炎分别复发两次，后行ERCP检查报告十二指肠乳头肿瘤。其余患者随访2年无胰腺炎复发。

3 讨 论

胆道疾病占急性胰腺炎病因的55%～65%，而胆石症又是急性胆源性胰腺炎的主要病因[1]。一般指南中推荐胰腺炎病情缓解后行手术治疗[2]，但对术前肝外胆管未发现结石或梗阻症状不明显的病例，单纯行胆囊切除是否已足够？行胆总管探查术有没有必要？这样的问题常常困扰着外科医师，而“胆囊结石坠入肝外胆管并嵌顿于壶腹部，或结石自发排入十二指肠引起Oddis扩约肌痉挛和功能紊乱”又是我们对急性胆源性胰腺炎发病过程的解释。文献报道，合并胆囊结石的胰腺炎患者存在胆囊切除的手术指征，主要是出于降低胰腺炎复发率的考虑[3]。合并胆系结石的胰腺炎患者，如果胰腺炎治愈后不进行其他治疗的话，其复发率高达29%～63%[4]。关于胆囊切除术的方式，各文献均一致推荐腹腔镜下胆囊切除术作为首选，其成功率约为94.5%，并发症发生率为5.5%，病死率为0.4%[5]。不可否认单纯的胆囊切除术有遗漏肝外胆管内结石的可能性，肝外胆管结石残留引起胰腺炎复发，但如果对大多数患者同时行胆总管探查术往往又是无果而终，给患者增加了肉体上的创伤和经济上的负担。IOC于1931年由Mirizzi首先应用，目前已广泛应用于临床，往往可发现隐匿性胆总管结石。在合并胆囊结石的急性胆源性胰腺炎患者，胰腺炎症控制后行LC联合IOC，对于预防肝外胆管结石残留以及胰腺炎复发提供了一种较好的治疗选择手段。

IOC的指征包括：①术前超声检查提示胆囊为泥沙样结石或多发小结石（≤5mm）。因＞5mm的结石不容易进入胆总管且并发胰腺炎的机会也明显减少[6]。②术前超声检查肝外胆管直径≥8mm。③术前肝功能异常（TB、AKP、ALT、AST、γ-GT增高）。④淀粉酶下降较慢较长时间（＞10d）仍高于正常值。⑤胆囊三角区水肿、粘连重，解剖关系不清，辨别三管关系困难。⑥术前有胆管炎症状者。⑦术前由于胰腺炎引起肠管胀气，致超声检查胆总管下段显示不清。

LC联合IOC在治疗急性胆源性胰腺炎的应用提高了胆总管探查的准确性，减少了阴性探查的发生，最大限度地避免了由于胆道结石残留引起的胰腺炎复发和肝外胆管结石形成后二次住院治疗的可能。IOC还可避免单纯出于诊断目的而行ERCP所导致的胰腺炎、出血、感染、十二指肠穿孔等并发症的风险。胰腺炎导致胆囊三角区水肿、粘连重，解剖关系不清，通过IOC还可以明确肝外胆管的解剖关系，提高LC的安全性。胆道造影后还可以明确是否有先天性胰胆管合流异常，特别是胆总管汇入胰管型（c-p型），被认为是急性胆源性胰腺炎发生的重要因素[4,7]。

总之，LC联合IOC治疗急性胆源性胰腺炎操作简单，实用性强，便于推广。它的应用大大降低了胰腺炎的复发率，既消除了患者的病痛，又减轻了患者反复住院的经济负担，还达到了微创的目的。

[1]赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):95-96.

[2]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治方案[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):110-111.

[3]雷若庆,张圣道.胆石性急性胰腺炎的外科治疗问题[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(2):94-95.

[4]Uhl W,Warshaw A,Imrie C,et al.IAP Guidelines for the Surgical Management of Pancreatitis[J].Pancreatology,2002,2(6):565-573.

[5]Kimura Y,Arata S,Takada T,et al.Gallstone-induced acute pancreatitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(1):60-69.

[6]Costi R,Violi V,Roncoroni L,et al.Small gallstones,acute pancreatitis,and prophylactic cholecystectomy[J].Am J Gastroenterol,2006,101(7):1671.

[7]唐伟,张小明,黄小华,等.磁共振成像评价急性胰腺炎的严重程度与肝功能的相关性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.