结核性脑膜炎临床诊断与治疗分析——附48例报道

王 郁

（江苏省南通市第六人民医院，江苏 南通 226011）

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，可继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，也可在其他部位无结核病扩散的情况下单独发生结脑，结核性脑膜炎是中枢神经系统常见的感染性疾病之一[1]，其预后取决于诊断、治疗是否及时、合理[2]。本文回顾性分析结核性48例脑膜炎患者的临床资料，探讨其诊断及治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文48例患者为神经内科2006年1月至2010年10月收治的结核性脑膜炎患者；其中男26例，女22例；年龄13～65岁，平均（31.93±5.34）岁；病程26d～18个月，平均（43.78±6.78）d。合并肺结核12例，胸膜结核6例，泌尿系结核2例，淋巴结核2例。

1.2 诊断标准

符合《现代结核病学》提出的诊断标准[3]，再加上脑脊液中发现结核菌或伴有脑外结核病即可确诊；无热型症状或脑脊液化验不典型，并伴有脑外结核病也为可疑结脑患者，经检验抗结核治疗好转可确诊。

1.3 临床表现

38例患者中度热高热；咳嗽、咯痰6例，头痛30例，呕吐35例，意识障碍16例，尿潴留2例，癫痫发作4例，脑膜刺激征阳性34例，脑神经麻痹4例，肢体瘫痪8例，病理征阳性12例；有10例临床表现不典型，仅有发热，轻微头痛或者结核中毒症状。

1.4 实验室检查

48例患者均做过腰穿检查，第1次脑脊液（包括蛋白、细胞数、糖、氯化物）有36例符合结核性脑膜炎诊断，12例可疑；第2次复查有8例符合；有4例第3次复查才符合诊断。48例脑脊液腺苷脱氨酶（ADA）检查，有40例患者高于14U/L，6例患者9～14U/L，2例患者＜9U/L。

1.5 脑CT或磁共振检查

本组CT检查34例（70.8%）有阳性反应，其中直接表现：脑结核球，脑实质粟粒状病灶，基底池渗生物呈绒线物、斑片状，团块状、串珠状、结节样或环形强化，严重者鞍上池闭塞呈铸行强化，其中基底池渗出为结核性脑膜炎的主要表现。

1.6 治疗方案

所有患者均给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或链霉素及糖皮质激素治疗，除有禁忌证者外酌情给予左氧氟沙星加强联合抗结核治疗。精神异常、烦躁不安、剧烈头痛、颅内压增高者给予脱水剂降颅压，镇静、止吐、免疫、对症、营养脑神经治疗。对于重症及体质差的患者在一般治疗的同时，加强支持疗法，给予血浆、人丙种球蛋白、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等。对疗效欠佳有适应证者行鞘内给药，剂量为异烟肼50mg+地塞米松2mg鞘内注射，每周2次，直到脑脊液接近正常为止。

1.7 疗效判断

痊愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后1年无复发。好转：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化者。

2 结 果

44例在2个月内临床症状消失，4例在3个月内临床症状明显改善。34例在治疗满2个月时复查实验室结果正常，胸片及头颅CT均提示病灶明显吸收。38例停药随访1年无1例复发，10例停药随访已半年，至今无复发。

3 讨 论

结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。近年来国内外结核病发病率及病死率都呈逐渐增高趋势，研究显示青少年结核性脑膜炎大多由血行播散型肺结核引起，而成年人大多数是继发性结核与肾、骨结核等其他部位结核并存[4]，结核性脑膜炎是一种可治性疾病，早期诊断，尽早抗结核治疗与预后直接相关[5]。

结核性脑膜炎由于目前临床缺乏特征性的临床表现及CSF改变，给临床诊断带来一定困难，尤其是早期确诊[6]。本组资料结核性脑膜炎临床以发热、头痛、意识障碍、呕吐、脑膜刺激征）为主。CSF压力高、白细胞计数升高，分类以淋巴细胞为主，伴有蛋白升高，糖、氯化物降低为其主要特征，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要症状伴脑膜刺激征的患者应尽早行腰穿检查，作CSF相关检查，并结合有无颅外结核病灶存在，若有颅外结核病灶存在，CSF符合结核性改变，应考虑结核性脑膜炎可能，若临床一时难以区分结核性与化脓性，应行正规抗炎治疗，CSF复查，若症状无改善，CSF无明显变化，则可排除化脓性脑膜炎可能。结核性脑膜炎主要应与病毒性、化脓性、隐球菌性脑膜炎、脑膜癌变鉴别。随着近几年检测手段的提高，对CSF中腺苷脱氨酶、结核硬脂酸含量测定及聚合酶链反应可迅速可靠地早期确诊结核，CSF荧光素钠试验，在结核性脑膜炎中阳性率几乎100%[7]，具有可靠的早期诊断价值，但在众多中小医院中此类检查未开展，故仍需临床医师依据临床及CSF来诊断，对于难确诊的病例可进行试验性抗结核治疗，有效时对诊断亦有帮助。利用CT强化扫描和MIR冠状，矢状，横断面三种平面扫描特点，可对结核性脑膜炎的一些病例，病期，部位和范围作出较准确的判断[8,9]，对不典型结脑病例的脑底病变显示更清，为结脑诊治提供了有效帮助。

抗结核药物治疗原则和肺结核一样同样要求早期、联合、适量、规律、全程，特别强调尽早治疗和治疗的彻底性[10]，结核病在全球广泛流行，已成为严重的公共卫生问题和社会问题。我国结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋光学异构体，主要作用于细菌的DNA旋转酶亚单位，从而抑制DNA的复制和转录，达到抗菌作用，左氧氟沙星不仅有着良好的抗菌作用，而且有肯定的抗结核作用[11]，本文中除有禁忌证者外联用了左氧氟沙星，取得了较满意疗效。在强有力的抗结核药物的保障下，尽早足量的应用激素是挽救患者，减少并发症，减少病死率的关键，本组患者均四联抗结核治疗，治疗有效率86.6%，激素有抗炎作用，能减低毛细血管通透性，降低颅压，防止粘连及脑脊液循环堵塞[11]。鞘内注射对重症是有效的方法，鞘内注射适应证[12]：重症结核性脑膜炎，意识不清，昏迷，嗜睡者；颅内压增高明显，30mmHg以上者或经化疗脑压居高不降者；全身结核中毒症状严重，体温39℃以上，经治疗无明显下降者，影像学有脑积水征象者；鞘内注射后病情逐渐好转，因停用鞘内注射过早病情又恶化者；结核性脑膜炎复发者，应积极做鞘内注射给予治疗；出现严重合并症，如肢体瘫痪、脑梗塞等，都作为鞘内注射适应证。

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