成人急性病毒性心肌炎诊断标准评价与建议

张军平，吕仕超，朱亚萍，周亚男，肖楠，王小玲，仲爱芹，吕婧怡，庞树朝，胡引闹，徐媛媛，郝雅文

1天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300193 2天津中医药大学研究生处，天津 300193

病毒性心肌炎 (viral myocarditis，VMC)是临床较为常见的心脏疾病之一，系由病毒感染所致的局限性或弥漫性心肌炎性病变。由于其临床表现和辅助检查结果缺乏特异性，且其发病机理尚未完全清楚，确诊相当困难，至今对VMC的诊断尚无国际统一标准，国内诊断标准虽经3次修订，仍不尽完善。为了探讨敏感的诊断方法，本文汇总了近5年来天津中医药大学第一附属医院收治的54例临床诊断为急性VMC的住院患者，分析其发病情况、临床表现及相关检查，并依照1995年和1999年国内制定的诊断标准重新诊断评价［1-2］。

对象和方法

对象 2005至2009年天津中医药大学第一附属医院的VMC住院患者78例，其中54例病程为2～90 d，临床诊断为急性VMC，包括男性27例，女性27例。

方法 分析上述54例患者的临床症状和体征，包括胸闷憋气、心悸、胸痛、乏力、气短、头晕、咽痛、咽干、干咳、多汗、失眠、低热、心烦、神疲、情绪低落、手足心热、心音低钝、心律失常、心脏杂音和心脏扩大等。

分析辅助检查结果，包括心电图 (electrocardiogram，ECG)、24 h动态心电图 (dynamic electrocardiogram，DCG)、心脏超声心动图、心肌酶、柯萨奇病毒抗体 (Coxsackie virus B-IgM，CVB-IgM)。

按国内1995、1999年制定的两种成人VMC诊断标准，综合分析患者的病史、临床表现、ECG、超声心动图及心肌酶学检查，进行重新诊断，诊断结果分为“确诊”、“疑似”和“除外”。

根据国内两次诊断标准制定“VMC调查表”，选取信息资料完整的病历，由培训过的专业人员填写调查表。运用Access数据录入系统，由录入员根据录入说明的要求，将调查表信息录入数据库。采用双人双份录入，核对无误后锁定数据库。

统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件，两种诊断标准的一致性判断行Kappa一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床表现 本研究54例患者中39例发病同时或发病前1～3周有病毒感染史 (占72.22%)，常见感染依次为上呼吸道感染、肠道感染、水痘和腮腺炎。有临床症状者51例，常见症状依次为胸闷、乏力、心悸、胸痛、头晕。有阳性体征者4例，其体征依次为心律失常和心音低钝。

辅助检查 54例患者中ECG检查异常者45例(占83.33%)，其中ST-T改变23例，心律失常22例，后者包括房室传导阻滞9例、窦房阻滞1例、束支阻滞1例、窦性心动过缓4例、窦性心动过速2例、房性早搏1例、室性早搏1例、室上性早搏2例和交界性心律1例。ECG正常的9例中有8例行DCG检查，结果显示室性早搏2例，最小心率小于45次者3例，最大心率大于130次者5例。

有40例患者检测了心肌酶谱，其中谷草转氨酶异常者3例，肌酸激酶异常者10例，乳酸脱氢酶异常者10例，α-羟丁酸脱氢酶异常者5例，肌酸激酶同功酶 (creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)异常者12例。29例患者行心脏超声心动图检查，发现异常者11例 (占37.93%)，其中心腔扩大2例，室壁活动异常9例。43例患者检查了血清CVB-IgM，阳性者6例 (占13.95%)。

诊断标准评价 按1995年诊断标准对这54例患者重新诊断，临床确诊30例，疑似24例，除外0例;按1999年标准诊断，临床确诊31例，疑似23例，除外0例。

两种诊断标准的Kappa一致性检验结果显示，Kappa=0.962，P=0.037，差异有统计学意义，两种诊断标准一致性较好。由于缺少金标准作对照，故无灵敏度、特异性、误诊率和漏诊率等指标。

讨 论

心内膜心肌活检 (endomyocardial biopsy，EMB)是诊断VMC的“金标准”。但由于EMB是侵入性检查，安全性有待评价，限制了其临床应用;取材时间、部位误差及诊断标准存在不一致，又限制了其准确诊断［3］。尸检报告也显示，需17个以上的活检标本才能够做出大于80%的正确诊断［4］。国内对VMC的诊断侧重于临床诊断，诊断标准经过了3次修订，但在某些方面仍存在争议，如频发室性早搏是否有诊断意义、心肌酶作为主要诊断指标是否合适、心肌酶增高多少才可作为诊断条件等。

VMC的临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重差异很大，可能完全没有症状，也可能猝死。目前，ECG检查仍是VMC诊断不可或缺的重要指标之一，但该方法特异性低［5］。1次ECG检查只可获得20～50个心动周期的心动描记资料，而1次DCG检查可获得10～14万个心动周期的信息，能全面评估心律失常及ST-T改变，为临床早期筛查、诊断和治疗VMC提供了可靠依据。

由于心肌酶谱的升高没有特异性，某种心肌酶升高并不一定意味着心肌受到伤害。且心肌酶升高与多种原因有关，不仅器质性病变，运动、紧张等也会引起心肌酶升高［6］。有鉴于此，急需更敏感、更有特异性的指标来判断心肌损伤。目前，心肌肌钙蛋白 (cardiac troponin I，cTnI)被认为是最好的心肌损伤标志物，不受年龄性别等因素干扰，显示出高度的敏感性和特异性［7-8］，但cTnI的测定方法很多，造成临床上参考值不统一［9］。cTnI的特异性和敏感性高于CK-MB，存在时间较CK-MB长，可维持7～14 d［10］，但仍存在 “时间窗”的限制，且一些心肌受损局限的轻型患者cTnI是否改变，尚有待临床验证［11］。

随着分子生物学技术飞速发展，病毒检测方法也不断完善，如应用合成多肽代替病毒检测血清CVB-IgM抗体，既避免了活病毒的感染，也可早期、特异地做出病原学判断［12］。但由于患者出现临床症状时多数不在感染早期，难以适时取到标本，故病毒分离阳性率低。

随着新检测方法的应用，临床实践经验的积累，需要不断修订和完善诊断标准，才能逐步减少误诊和漏诊。建议对不完全符合VMC诊断标准的患者，采用“疑似”诊断，按心肌炎治疗，长期随访，并对VMC进行分期诊断及治疗。此外，临床医生应慎重诊断，以免增加患者的经济及精神负担，浪费医疗资源。同时，根据临床资料综合分析，在排除其他疾病的基础上做出排除诊断［13］。排除易于排除的疾病，结合诊断性治疗，以循证医学为依据，根据治疗反应间接确定VMC诊断正确与否，对疑似VMC患者的诊断提供了一个较好的方法，它弥补了根据病史、临床表现和实验室检查诊断的不足，避免一些非典型VMC患者的漏诊或误诊。

目前认为VMC的发病过程主要包括2个阶段:感染后第1周以病毒对心肌的直接损伤为主，第2周开始以病毒感染后引起的免疫反应介导的心肌细胞损害为主［14］。但免疫抑制治疗一直存在争议［15］，因其不但抑制针对心肌组织造成损伤的免疫反应，也会抑制针对感染物的免疫反应。随着抗病毒和免疫调节中药的研究，VMC成为中国传统医药期待突破的病种之一。研究较多的中药是黄芪，该药除具有抗病毒、调节免疫、保护心肌的作用外，还可拮抗病毒感染导致的心肌细胞L型钙通道增加，抑制内向钠钙交换电流，改善部分心电活动，清除氧自由基［16-17］。

在当前不能普及进行EMB的情况下，初期虽不能确诊，但仍应按照心肌炎观察并积极治疗，通过6～12个月甚至更长时间的跟踪随访进行诊断更正，确定是否为VMC。此外，长期随访也是判断疗效及预后的有效方法之一。

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