腹腔镜下保留生育功能宫颈癌根治术治疗早期子宫颈癌的近期临床疗效

刘开江，刘 青，韩娜娜，王 娟，李培全，茹明芳

新疆医科大学附属肿瘤医院妇瘤科，乌鲁木齐 830011

子宫颈癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居女性生殖道恶性肿瘤的第一位。随着人们对子宫颈癌认识水平和宫颈病变诊断水平的不断提高，越来越多的早期子宫颈癌被确诊，其中相当一部分是未曾生育或要求保留生育功能的妇女。因此，对早期子宫颈癌患者采用保守的治疗方法，以保留其生育功能是妇科肿瘤工作者目前经常面临的研究课题之一。传统的手术入路有经腹和经阴道两种，随着手术器械及腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下完成保留女性生育功能的子宫颈癌微创治疗已成为可能。为研究早期子宫颈癌患者行腹腔镜下根治性子宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术的安全性、可行性，本文将6例患者的临床资料进行总结，现报道如下。

对象和方法

一般资料 新疆医科大学附属肿瘤医院妇瘤诊治中心自2009年2月至2010年10月，对6例早期子宫颈癌患者进行了腹腔镜下根治性子宫颈切除和盆腔淋巴结切除术。患者年龄范围21～32岁，平均体重62 kg，体重范围54～87 kg。按国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO)2009年制定的临床分期标准，Ⅰa2期4例，Ⅰb1期2例 (宫颈病灶直径分别为2.5 cm和1.8 cm)，4例患者术前经阴道镜下多点活检确诊，2例患者术前经宫颈锥切术而确定诊断;术前病理诊断鳞状细胞癌5例，腺癌1例。手术指证:(1)年轻患者，均有明确的生育要求;(2)术前CT或MRI均未提示盆腔淋巴结有转移。

手术步骤要点 于月经干净后3～7 d进行手术。

盆腔淋巴结切除术:所有患者均在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除术。用5 mm超声刀沿腰大肌表面打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处。打好3条“线” (解剖标志)，即分离、辨认并游离输尿管;游离髂内动脉，并将髂内淋巴结拢向闭孔窝;剪开髂外动脉血管鞘。从髂血管分叉上3 cm水平开始依次切除髂总淋巴结、髂外淋巴结、腹股沟深淋巴结、闭孔内淋巴结、髂内动脉淋巴结等5组盆腔淋巴结。切除盆腔淋巴结时要求“规范”、“完整”、“整块”。对切下的两侧10组淋巴结立即行冰冻切片病理学检查，如淋巴结未见癌转移，则行根治性子宫颈切除术。

子宫颈的切除和重建:在腹腔镜下行广泛宫颈切除。打开膀胱反折腹膜，锐性分离膀胱至宫颈外口下3～4 cm水平，注意分离出膀胱阴道侧间隙。完全游离子宫动脉至宫颈峡部，暴露子宫动脉上行支和下行支。沿输尿管走行打开输尿管隧道，连同膀胱一起下推输尿管3 cm以上。打开直肠反折腹膜，锐性分离直肠至宫颈外口下3～4 cm水平;分离出直肠侧窝(间隙)，游离、切断骶骨韧带2～3 cm;分离出膀胱侧窝 (间隙)，游离、切断主韧带2～3 cm，切断主骶韧带时最好分离并保留至少一侧盆腔神经。距离子宫颈外口约2 cm以上水平截断子宫颈;用纱布柱将阴道撑起，距离子宫颈外口下约2～3 cm处环切阴道。经阴道进行以下操作:经阴道取标本进行冰冻切片病理学检查;用1号不可吸收缝合线环行缝扎子宫颈;将阴道残端与子宫颈残端吻合，重建子宫颈外口;宫腔内放置“T”型环。然后在腹腔镜下，将盆腔腹膜全部缝合;放腹腔引流管。

观察指标 观察指标包括手术时间、术中出血量、术中并发症及切除淋巴结数量，术后下床活动和肛门排气时间、术后并发症、术后恢复自主排尿时间和住院时间，以及妊娠情况。

结 果

一般情况 6例患者均在腹腔镜下完成盆腔淋巴结切除和根治性子宫颈切除术。根治性子宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术均在腹腔镜下完成，仅宫颈和阴道断端缝合经阴道完成。手术顺利，无中转开腹，无大血管、膀胱、输尿管等损伤。手术时间155～210 min，平均185 min。术中出血量约60～120 ml，平均105 ml，均未输血。

患者均于术后第3天下床活动;肛门排气时间为术后1～2 d，平均1.5 d;恢复自主排尿时间为术后10～14 d，平均10.8 d;术后住院时间为15～23 d，平均18 d。

术后病理学结果 6例患者共切除盆腔淋巴结(21.4±5.5)枚，病理学检查未见淋巴结癌转移。术中切除宫旁主韧带 (2.8±0.6)cm、骶韧带(2.4±0.8)cm，病理学检查显示癌细胞未侵及韧带、脉管、阴道切缘和宫颈上端。

近期疗效及妊娠情况 6例患者随访8～20个月，于术后第3个月开始进行液基细胞学涂片检查，6例患者共行27人次细胞学检查。2例患者分别于术后第3和5个月各出现1次宫颈刮片涂片检查为不典型鳞状上皮细胞，未行特殊处理，2个月后再复查均恢复正常，其余4例患者的细胞学检查均为阴性。到2010年10月，无1例肿瘤复发。为防止重建的宫颈口黏连、意外怀孕，术中放置的“T”环于术后1年取出，并嘱患者自然怀孕。4例患者已按计划取环，2例未到取环时间。1例患者妊娠，但是4个月后自然流产。

讨 论

腹腔镜下根治性子宫颈切除术和淋巴结切除术的特点及适应证选择 近20年，子宫颈癌的发病率逐年升高，并明显有年轻化趋势。因此，对早期子宫颈癌患者采用保守的治疗方法，以保留其生育功能是妇科肿瘤工作者经常遇到的临床问题之一。早在上世纪50年代中期，对早期子宫颈癌患者采用保留子宫体的手术治疗已经取得成功。目前，保留生育功能的早期子宫颈癌根治术主要有两种方式:一是开腹盆腔淋巴结清扫和广泛子宫颈切除术［1，2］，二是经阴道根治性子宫颈切除术和腹腔镜下淋巴结切除术［3］。两种方式治疗的病例均已超过千例，从肿瘤治疗效果的角度看，临床疗效与广泛子宫切除术相似。

本研究报道的6例患者均在腹腔镜下进行了根治性子宫颈切除术和淋巴结清扫术，仅宫颈和阴道断端缝合经阴道完成。术中共切除淋巴结 (21.4±5.5)枚，与文献 ［4］报道的结果相似。经术中冰冻切片病理学检查证实淋巴结无癌转移后，切除患者子宫颈并行子宫颈口重建术，保留了患者的生育功能。在8～20个月的随访期内，无1例复发，1例妊娠4个月后自然流产。

通常，子宫颈癌保留生育功能手术的适应证为宫颈病灶直径≤2 cm和病理类型为鳞状细胞癌［5，6］。FIGO 2009年的子宫颈癌临床指南将保留生育功能手术的适应证从Ⅰb1期宫颈病灶直径≤2 cm扩大到所有Ⅰb1期患者，即宫颈病灶直径＜4 cm均可行保留生育功能的根治术，本报道中有1例患者的宫颈病灶直径＞2 cm;此外，保留生育功能手术的适应证也不再局限于鳞状细胞癌，本报道中有1例患者为宫颈腺癌。我们认为在腹腔镜技术熟练的情况下，在腹腔镜下行广泛子宫颈切除术和盆腔淋巴结切除术是完全可行的，而且与开腹手术比较，腹腔镜手术具有对患者的物理刺激小、患者痛苦小、术后恢复快和住院时间短等优点，提高了患者的生活质量。

在腹腔镜下根治性子宫颈切除术和淋巴结切除术的注意事项 虽然腹腔镜下根治性子宫颈切除术和淋巴结切除术治疗早期子宫颈癌已经取得了良好的效果，但是由于腹腔镜下手术难度大，手术中须注意切除淋巴结要彻底，同时要防止损伤输尿管和盆腔大血管，组织切割或分离时应尽量不要靠近输尿管，操作时最好使用超声刀。

在广泛子宫颈切除时，要保证子宫颈、主韧带、骶骨韧带、阴道的切除范围足够大。为了尽量完整切除子宫颈病灶，以免留下微小浸润病灶，我们采用了如下方法:Ⅰa2期患者主韧带、骶骨韧带、阴道至少切除2 cm，相当于Ⅱ型广泛子宫切除术的切除范围;Ⅰb期患者主韧带、骶骨韧带、阴道至少切除3 cm，相当于Ⅲ型广泛子宫切除术的切除范围。

子宫体下端环扎时，原则上采用不可吸收材料即可，缝线的抗张力强度以能维持足月妊娠为宜［7，8］。我们选择1号不可吸收线进行子宫体下端环扎，近期疗效较好。本文报道的6例患者均保留了子宫动脉和上行支，我们在腹腔镜下用超声刀切断了子宫颈峡部并进行了阴道环切，整个手术创面出血量不多，说明可不必单独处理子宫动脉下行支。

腹腔镜下根治性子宫颈切除术和淋巴结切除术的疗效 本文报道的6例患者经8～20个月的随访，无1例肿瘤复发，也无其他并发症。为了防止重建的宫颈口黏连和意外怀孕，我们给患者宫腔内放置了“T”型环，术后1年取出，嘱患者自然怀孕。随访其间1例28岁患者妊娠4个月后自然流产，该患者术前已怀孕1次、生产1次。以上结果提示采用该手术治疗早期子宫颈癌是可行的，即可以保留患者的生育功能，又能治疗子宫颈癌［9］。术中采用的宫颈环扎术可降低患者妊娠后流产的风险，但是远期效果还需要进一步观察。

腹腔镜下根治性子宫颈切除术和淋巴结切除术是年轻需要保留生育功能的子宫颈癌患者的又一选择，该方法具有微创的优点，能被大多数患者接受。

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