从理论角度看醒脑开窍法取穴及针刺依据＊

徐彦龙，杜元灏，武连仲，徐秀梅

(1.天津中医药大学，天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193;3.天津永久医院，天津 300451)

“醒脑开窍法”是笔者根据石学敏院士创始的“醒脑开窍法”并查阅文献和结合个人理论推论，试图从中医经典理论的角度完整阐释醒脑开窍针法的取穴及针刺机理，以期为此法的理论更新作一些有益的尝试。

1 “治病必求于本”是“醒脑开窍法”取穴依据

1.1 从治病必求于本的角度论述水沟、三阴交的取穴依据

“治病必求于本”是中医辨证论治的总纲，在这里“本”指阴阳，“求于本”指协调阴阳。依据古人朴素的思维模式，要想最大限度地调节经络阴阳，最好的方式是从阴阳交接的部位(即十四经脉交接的部位)入手。这就如要最大程度地调节整条河的水流量，就必须从源头入手调节一样。中风是阴阳失调、尤其是脑阴阳失调的结果，因此可以从循行经过脑的经脉交接部位入手选穴来调节脑和全身的阴阳失调，十二井穴和会阴以及水沟都具有此功能。但督脉“总督诸阳”为“阳脉之海”，任脉承任诸阴经，为“阴脉之海”[2]，此二经又在头面部相交，因此选取此二经在头面部相交部位的腧穴水沟作为主穴之一来调节阴阳有如下优势:(1)遵循“经脉所过，主治所及”的思想;(2)水沟穴具有比井穴更好地调节脑部阴阳的功效;(3)水沟穴的穴性和所在部位决定了其在治疗脑病方面的优势。

同理，“醒脑开窍法”的治疗原则之一为滋补肝肾[3]，依上述理论，要想滋补肝肾且又取穴精简，非三阴交莫属。

1.2 从“心主神明”与“脑为元神之府”是精神神志活动辩证统一的角度论述内关的取穴依据

明·李时珍认为:“脑为元神之府”，说明古人已经认识到脑与神的关系密切。中风病从现代医学角度已经确定是脑神经细胞迟发性坏死所造成的病证。因此，中风病病机中之“神”是“元神”、“脑神”。而中风病的主要治法则直接定位为“醒脑开窍”[4]。据此有人认为，醒脑开窍针法取水沟和内关是对心主神志和脑主神志的混淆。我们认为，“心主神志”与“脑为元神之府”二者实质上是统一的[5]，说“心主神志”是指神志活动依存的本源，而“脑为元神之府”是神志活动的功能体现。心的生理功能有“心主神志”和“心主血脉”。中医理论认为，血液是神志活动的物质基础，心有“主血脉”的生理功能，所以才具有主神志的功能。如《灵枢》说:“心藏脉，脉舍神”，“血者，神气也”，“血脉和利，精神乃居”。可见心、血脉与神密切相关，因此心主血脉功能异常，必然引起神志改变[5]。醒脑开窍法创始人之一的武连仲教授在心神和脑神的关系问题上认为:“脑的功能为体阴而用阳。体阴即脑赖血以濡养，用阳即脑的正常生理活动是保证神志活动的前提，而人的神志活动属阳。”就是对心神和脑神关系的高度概括，也是醒脑开窍针法取内关的原因所在。

1.3 依据疏通经络和辨证论治原理选取辅穴

偏瘫是脑卒中后遗留的主要功能障碍，在此类患者中大约有80%左右在发病后3周开始出现患肢痉挛，这是由于脑卒中时高级神经中枢的抑制性指令消失，导致脊髓反射亢进，出现以抗重力肌肌紧张为主要表现的肌痉挛。故肢体痉挛状态的出现是由于患侧上肢屈肌(前、内侧)、下肢伸肌(前、内侧)拘急痉挛，肌张力高，而上肢伸肌(后、外侧)、下肢屈肌(后、外侧)则相对弛缓所致，辨其证型属于阴急阳缓[6]。

十二经筋是十二经脉的外周连属部分。经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用。正如《素问·痿论》所说:“宗筋主束骨而利机关也。”且经筋为病，多为转筋、筋痛、痹证等，因此阴急阳缓型的针灸治疗应在病变筋经局部取穴而泻之。极泉为手厥阴心包经腧穴，位于腋下，手太阴筋经、手少阴筋经、手太阳筋经、手厥阴筋经均“入腋下”或“结腋下”，因此用提插泻法针刺既可以治疗上述诸筋经病变，也可以兼顾治疗中风引起的上肢其他病变。同时醒脑开窍法课题组在多年临床实践的基础上取极泉时一般取下极泉(在上臂内侧极泉穴下1.5寸，肱二头肌内侧沟中取穴)，通过针刺此穴使针感直达手指而具有调神导气、通经活络之功，而且通过针刺此穴还能达到气至病所，有利于手指功能恢复的作用[7]。同理尺泽位于肘横纹中，手太阴筋经、手太阳筋经、手少阳筋经均“结于肘”或“结肘中”;委中位于腘窝横纹正中，足阳明筋经、足太阴筋经、足太阳筋经等均“结于膝”或“结于腘”，因此以上二穴的取穴机理与针刺效果与极泉大体相同。

综上所述，脑卒中的主要病理机制是窍闭神匿，神不导气，致元神无所附，肢无所用，因此在立法处方上据“窍闭神匿”之病机，立“醒脑开窍”之大法。在治疗上以开窍启闭，改善元神之府——大脑的生理机能为主，疏通经络为辅，其取穴依据均是“治病必求于本”原则的具体体现。

2“治病必求于本”是“醒脑开窍法”针刺的依据

2.1 人中穴针刺的量效关系是治病必求于本的体现

醒脑开窍法施术时规定:内关穴直刺0.5～1.0寸，施捻转提插结合泻法1min;三阴交沿胫骨内侧与皮肤呈现45°角斜刺1.0～1.5寸，用提插泻法，使下肢抽动3次为度;人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。同行对于三阴交和内关穴的针刺方式基本无争议;但对水沟针刺时为什么要以眼球湿润或流泪为度很多人难以理解。笔者经过查阅经络巡行后发现，《素问·骨空论》曰:“督脉者……上颐，环唇，上系两目之下中央”，“任脉者……上颐循面入目”。可见，督脉和任脉有分支在眼部相交，联想到《内经》“阳加于阴为之汗”的理论，可知眼球湿润或流泪应是任脉和督脉经气经激发调和的结果，是“治病必求于本”的体现。

2.2 辅穴极泉、委中、尺泽均用提插泻法，以患肢抽动为度是治病必求于本的体现

针刺补泻方法有很多种，为什么醒脑开窍针法倡导提插补泻?武连仲教授认为，中风最主要的后遗症是四肢运动障碍，且四肢障碍是以阴急阳缓为主要表现，所以针刺治疗过程中必须重泻阴经经脉和筋经之气，且通过提插这一富于运动的手法也容易激发出阳经经脉和筋经之气。阳主动、阴主静，因此针刺时四肢的抽动其实也是阳经经气被激发的体现。故辅穴用提插泻法，以患肢抽动为度也是治病必求于本的体现。

3 “天人相应”是“醒脑开窍法”针刺时需要特定体位的依据

醒脑开窍针法在施术过程中个别腧穴需要特定的体位，如委中仰卧直腿抬高取穴，下极泉上肢外展90度左右取穴等[7]。如果说仰卧直腿抬高取委中是为了针刺的方便，那么对于上肢痉挛的患者上臂外展90度左右取下极泉就完全不合情理。笔者认为，这种体位依据的是中医“天人相应”的原理。《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生，四时之法成。”说明人是自然界的产物，而“人与天地相参也，与日月相应也”又是《内经》对人与自然的这种统一性给予的高度概括[8]。从自然界的角度看，阴上阳下(即阴气上行，阳气下行)是普遍的规律，例如在太阳作用下的天气变化就是极好的例子;从经络的循行的角度看，足三阳经从头走足，足三阴经从足走腹胸是阴上阳下与天人相应的具体体现，但手三阴经从胸走手，手三阳经从手走头的循行规律却不但与足三阳经的大体循行规律相左，也与自然界阴阳二气的运行方向相左。联想到易筋经和八段锦在练习时都有双手托天的动作，中医的器官和系统的概念更多体现的是其功能状态，他有别于西医解剖状态下可见的器官和系统的概念。因此，经脉的功能状态下人体的体位应该是站立而两手托天。得出这样的结论后下极泉为什么上肢外展90度左右取穴就很清楚了。针刺下极泉的目的是为了疏通上肢经气，确切地说，就是泻极泉所在部位阴经和筋经的经气，同时激发极泉深层上肢阳经或筋经的经气而达到疏通上肢经气而调和阴阳的作用。要使针刺极泉达到最好的治疗效果，那么首先将身体或者说经气置于阴上阳下的功能状态，这样才能使针刺达到最好的效果。但临床的实际是很多中风病人上肢屈肌拘急痉挛、肌张力高，需要针刺前按摩许久才能勉强外展，所以理论上来说上肢外展上举越高，针刺效果越好，可临床并不容易做到，只好折中上肢外展90度有时甚至70度左右取穴就可以了。

4 结论

“醒脑开窍法”从取穴到针刺手法再到施术过程中病人需要配合的体位，每一项因果关系都紧扣中医经典理论展开，其成果凝结着中医人的汗水，闪耀着中医人智慧的光芒!本文仅从笔者自身的感悟出发，结合查阅文献结果和自己基于理论的推论，阐释醒脑开窍针刺法的取穴及针刺依据，希望能为醒脑开窍法理论更新做一点有益的尝试，但能否经得起理论及实践的检验，还需要进一步的论证。

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[7]户玫琳，张克旭，张润萍.针刺“下极泉”穴对中风后手指肌力的疗效观察[J].中国针灸，2007，27(11):813-814.

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