家庭健康档案的建立和管理

陈海岩

（吉林省白城市洮北区东风乡卫生院·新立社区卫生服务中心，吉林 白城 137000）

家庭与居民健康息息相关，全科医生在个体患者照顾中必须收集其家庭材料，必须记录和考虑患者家庭的背景资料，建立家庭健康档案。家庭健康档案是开展社区卫生服务所必需的居民健康档案的重要组成部分之一，内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的健康记录，体现了社区卫生服务以家庭为单位的照顾的全科医学的专业特色。家庭健康档案的有效利用，是全科医生开展以家庭为单位的医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育等服务工作的重要依据。为此，笔者参考相关文献[1-3]，阐述建立和管理家庭健康档案的相关知识，为社区卫生服务的开展提供可靠依据。

1 建立家庭健康档案的具体内容

1.1 家庭基本资料

家庭健康档案通常放在家庭档案的前面，内容主要包括户主姓名、家庭住址、联系电话、居住面积、饮用水来源、采光情况、家庭经济状况和各家庭成员的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、主要健康问题等），一般以表格形式表示。

1.2 家系图

家系图即家族谱，是一种历史性的、真实的和结构性的家族树状图谱，用来表示家庭结构、家庭成员之间的关系、家庭健康史、家庭重要事件、家庭成员的疾病间有无遗传的联系等，它可以十分简练地记录家庭的综合资料。通过家系图可以使全科医生迅速把握家庭成员的健康状况和家庭生活周期等家族基本材料，有利于维护家庭内所有成员的健康。因为家系图的相对客观性，综合性强，简单明了，是了解家庭客观资料的最佳工具，一般被作为家庭的重要资料存在于家庭档案之中。

绘制的家系图一般由三代人组成。其中，长辈在上，晚辈在下；同辈中，长者在左，幼者在右；夫妻中，男在左，女在右。绘制时，可以从最年轻的一代开始向上追溯，也可以从中间开始上下展开，一般是从家庭中首次就诊的患者这一代开始，向上下延伸。在代表每一个人的符号旁边，可再标上其年龄、出生或死亡日期、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等资料。从家系图一般可获得如下资料：家庭人数、家庭的外部结构类型、家庭生活周期、家庭关系、居住情况、遗传病的发生情况、家庭成员的基本资料。绘制家系图可以一次完成，也可以在照顾患者的过程中逐渐完成。家系图一般可在10～15min内完成，其内容可不断积累、修改，在开展社区卫生服务过程中有较高的使用价值。

1.3 家庭评估资料

家庭评估资料包括家庭的内部结构和外部结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源、家庭压力、家庭危机等。目前，在社区卫生服务机构广泛使用的家庭评估方法和工具包括：家系图、家庭圈、家庭关怀度指数等。

家庭圈反映的是就诊者主观上对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员之间关系的亲密程度以及与社会网络的联系。这种主观看法一般只代表就诊者当前的认识，会随着时间的推移而不断地发生变化，尤其是在家庭生活周期的转变阶段或家庭成员出现严重疾病时，因此，需要不断进行修正。就诊者画完家庭圈后，应该让其解释图的含义，了解患者的的情感反应和可能存在的与家庭有关的心理和社会问题，使全科医生了解其家庭情况。必要时，全科医生还应比较同一家庭不同成员的家庭圈，并与患者及其家庭成员一起分析，发现成员之间缺少沟通的方面或彼此之间的不同期望，并使之努力修正角色，不断改善家庭功能。因此，家庭圈可作为功能障碍家庭的出发点。

家庭关怀度指数量表是一种检测家庭功能的问卷，可以反映家庭成员对家庭功能的主观满意度，这种方法简单易行，可在5min内完成，一般用于全科医疗门诊的家庭功能筛检。由于其问题数量较少，评分容易实现，因此，可以粗略、快速地评价家庭功能，比较适宜社区卫生服务机构使用。该量表共分2部分：一是APGAR问卷，是对家庭适应度（A）、合作度（P）、成熟度（G）、情感度（A）和亲密度（R）等5项家庭功能的整体满意度的测量，通过此问卷，可以了解粗略地家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出现了问题；二是了解接受测量者与家庭成员的的个别关系。家庭关怀度指数量表可以帮助全科医生了解患者可能得到的家庭照顾或支持的程度，但有时不能完全反映家庭功能的实际情况。

1.4 家庭主要问题目录及其描述

家庭主要问题目录及其描述主要记录家庭生活周期各阶段存在的或发生的重大生活压力事件和对家庭功能的评价结果。对家庭问题的诊断必须征得患者的知情同意，对家庭问题的记录，可以参考基层医疗国际分类（ICPC）中对社会问题的分类。对家庭问题的具体描述，可以依次编号，以问题/患者为导向的记录方式（POMR）中的SOAP方式加以描述。其中，S代表患者的主观治疗，O代表客观资料，A代表队健康问题的评估，P代表对问题的处理计划。

1.5 家庭健康指导计划

汇总以上各项家庭健康档案收集得到的信息，分析家庭存在的主要健康问题，提出综合而具体的家庭健康干预与指导计划，包括解决问题的方案、措施和建议等。

1.6 家庭成员的健康记录

在家庭健康档案中，每一名家庭成员应有一份自己的健康资料记录，主要内容同个人健康档案。

2 家庭健康档案的建立

家庭健康档案有2种建立方式：一是为每一户建立一本家庭健康档案；二是结合全科医疗实践活动逐步把相应的家庭资料纳入到个人健康档案。

家庭健康档案要求在设计好的健康档案记录纸上适当、准确、真实的资料；要求记录的字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符合逻辑性；资料的记录要保持动态连续性，档案中的各类项目建立后，必须能够被医务工作者读懂，必须提高其利用率。

3 家庭健康档案的管理

家庭健康档案与个人健康档案一样，应该保存于社区卫生服务机构内，由专人保管，每次使用后都应归回原位。健康档案所记录的内容可能涉及患者及其家庭的隐私，所以，必须强调档案资料管理的可靠性。为了妥善保管健康档案，社区卫生服务机构必须设立专门的档案柜，编制家庭健康档案号码，并使家庭内所有成员的个人健康档案放在一起，以方便查阅和利用。应该编制个人和家庭健康档案检索工具，并形成电子文档，以便于以最快的速度查找档案资料，维护患者及其家庭的健康。同时，家庭及其个人健康档案应实行电子化，实现资源共享，以便于该家庭由于搬迁等原因，其他社区卫生服务机构直接可以看到其健康档案。健康档案的保存应与一般的档案资料区分开来，但可借鉴其检索工具建立方法和手段。

社区卫生服务机构应按照卫生部制定的《健康档案基本构架与数据标准》的要求，按照国家卫生信息化建设“统一标准”的基本原则，使用统一的电子健康档案记录标准，以发挥健康档案的作用。

[1] 吴春容.全科医学基础[M].北京:人民卫生出版社,1998.

[2] 梁万年,郭爱民.全科医学基础[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[3] 顾湲.全科医学概论[M].北京:人民卫生出版社,2001.