乳腺癌保留乳房手术38例临床分析

于 洋

（辽宁省营口市中心医院，辽宁 营口 115000）

乳腺癌是女性高发恶性肿瘤之一，且发病率逐年上升。笔者对38例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者采用保留乳腺的手术治疗方法，通过随访，其近期疗效满意，并乳腺外形保留较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年2 月至2011年6月对38例乳腺癌患者实施保乳手术，年龄34～63岁，平均48.5岁；绝经前22例，绝经后16例；肿瘤位外上象限22例，外下象限12例，内上象限4例；Ⅰ期30例，Ⅱ期8例。均为单一病灶，最大直径≤3cm，肿瘤距乳晕≥2cm，仅局限于一个象限，无远处转移。且患者有强烈的保乳意愿。

所有患者术中均经冰冻病理组织学证实为乳腺癌，切缘均未发现阳性浸润。有12例腋窝淋巴结阳性，阳性淋巴结数目1～5枚。ER、PR检测 ER或PR（+）30例， ER及PR均（-）8例， Her-2阳性12例，全部病例均无腋尖及胸肌间淋巴转移。

1.2 手术方法

仰卧位，上肢外展，以病灶为中心，切口距瘤体2cm，梭形切开后做病灶所在1/4象限的腺体及相应腺体后方胸大肌筋膜切除。标本离体后标记乳头近侧缘、远侧缘、内侧缘、外侧缘、基底切缘，术中冰冻切片，病理确认切缘阴性。所有病例均行腋窝淋巴结廓清术，除肿瘤位于外上象限时采用同一切口外，余另做取平行于腋折线的切口，腋窝留置引流管1枚。术后综合治疗：Ⅱ期患者术后1～2周开始辅助化疗，3周为1个周期，1个疗程共计6个周期。放疗在化疗结束后序贯进行，Ⅰ期患者且淋巴结阴性仅行患乳照射加瘤床照射，腋窝淋巴结转移4个以上者需增加区域淋巴结引流区放疗；不论Ⅰ、Ⅱ期患者，ER或PR阳性，服三苯氧胺或来曲唑5年，内分泌治疗在化疗结束后进行。

2 结 果

近期疗效：全部患者手术过程顺利，住院时间短，腋窝引流管6～14d拔除，2例出现上肢水肿，5d后消退，皮下积液7例，给予穿刺抽液，1周后无积液。随访结果：38例保乳术患者，4年生存率100%，1例术后18个月患侧乳腺异位再发癌，行患乳单纯切除术，现无瘤生存2年。3例出现乳房的纤维化、局部疼痛。3例因乳腺过大，术后外形较健侧小，乳头略有偏移；其余病例乳房外形良好，双乳基本对称，双乳头水平差距＜2cm，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩，手感较好，无放疗后乳房挛缩及纤维化，活动良好，满意率为96%。

3 讨 论

乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术、前哨淋巴结活检术及保乳术等术式。现在随着乳腺癌生物学和免疫学研究的不断深入，目前认为乳腺癌是一种全身性疾病已达成共识。保留乳房的乳腺癌功能保全手术+放疗+化疗+内分泌治疗的综合治疗，已成为欧美等国家的早期乳腺癌的常规治疗方法。因此保乳手术体现了现代医学对乳腺癌的新认识，既有良好的治疗效果，又有良好的乳房术后外形与功能，已成为早期乳腺癌的标准术式[1,2]。

目前公认保乳手术对大多数0、Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌是恰当的治疗方法，因此保乳术指征需满足下列条件：①肿瘤直径≤3cm的早期乳腺癌是保乳手术的最佳适应证。一些学者认为对于肿瘤最大径超过3cm的局部晚期乳腺癌可以先进行3～4个周期辅助化疗，待肿瘤缩小到Ⅰ、Ⅱ期后再进行保乳手术。个人认为应谨慎，不要因为新辅助化疗的应用随意扩大保乳手术的指征。②肿瘤单发，距乳头乳晕较远（≥2cm），同侧腋窝未触及肿大淋巴结。③术前钼靶片检查无多灶性小簇钙化。④患者有保乳要求，术后能坚持放化疗和长期随访的。⑤术中冰冻病理证实切除标本边缘无癌组织。⑥乳房与肿瘤体积比例适中，保乳术后美容效果良好。切除肿瘤周围多少正常乳腺为宜尚无统一规范。我们在不改变术后乳腺外观的基础上，尽量达到切缘距肿瘤缘2cm[3]。因为保乳术后局部复发原因之一就是切缘安全，因此，我们坚持做病灶所在象限四分之一腺体切除，坚持做肿瘤及其周围2cm以上切除，坚持术中冰冻保证切缘阴性。关于腋窝淋巴结清扫，近年有学者主张术中行前哨淋巴结活检，可以使许多腋窝淋巴结阴性患者免受清扫的痛苦。我们认为淋巴结存在跳跃性转移，且假阴性率为6.2%，因此对于术前扪及腋窝淋巴结肿大或病灶位于外象限及内上象限患者常规行腋窝淋巴结廓清术。早期乳腺癌保乳手术后加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同。保乳术不仅可达到术后接受正常胸壁外观效果，提高患者生活质量，还可减少术后并发症，将上肢水肿率由20%降至4%[4]。本组38例无远位转移，证明乳腺癌实施保乳手术配合术后规范化辅助治疗疗效确切、可行。

综上所述，我们认为早期乳腺癌规范化的保乳治疗可以取得满意的局部控制率和远期生存率，是治疗观念的一次转变，并改善了患者术后的乳房美容效果，增强了患者自信心，提高了生活质量，将成为早期乳腺癌的主要治疗方式。

[1]王天峰.解读乳腺癌[M].北京:人民军医出版社,2006:145-153.

[2]彭卫军,蒋朝霞,刘佩芳,等.客观认识乳腺癌术前MRI的诊断价值——COMICE研究结果解读[J].磁共振成像,2010,1(3): 164-168.

[3]Beck NE,Bradburn MJ,Vincenti AC,et al.Detection of residual disease following breast-conserving surgery[J].Br J Surg,1998,85(9):1273-1276.

[4]孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展[J].中国普通外科杂志,2004,13(5):363-366.