髋臼后柱及后壁骨折的手术治疗

赵 峻 陈力奇

（湖南省湘西自治州人民医院骨科，湖南 吉首 416000）

随着社会进步，交通、建筑、矿产业不断发展，高速、高能量损伤导致的髋臼骨折逐年增多，而髋臼后壁、后柱骨折是髋臼骨折中最常见的类型。Pantazopoulos认为保守治疗难以达到和维持解剖复位[1]，目前手术治疗已成为移位髋臼骨折治疗的金标准[2]。湘西自治州人民医院骨科于2001年8月至2009年2月对20例髋臼后壁、后柱骨折患者实施手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组20例，男14例，女6例。年龄18～57岁。受伤原因：交通伤15例，砸伤3例，坠落伤2例。合并髋关节后脱位14例，胸腹部脏器损伤3例，脑外伤2例，休克3例，坐骨神经损伤2例。髋臼骨折根据Letournel分类标准，后壁骨折11例，后柱骨折4例，后柱伴后壁骨折5例。

1.2 术前准备

入院后摄骨盆平片，闭孔、髂骨斜位X线片，待病情平稳后行CT平扫和三维CT重建。合并髋关节后脱位者急诊于全麻下行髋关节闭合复位术，然后行股骨髁上骨牵引。手术距受伤时间：5～28d，平均9d。

1.3 手术方法

在连续硬膜外麻醉或全麻下，患者采用俯卧位Kocher-Langenbeck（K-L）入路，保持伸髋屈膝，避免坐骨神经牵拉伤。切口长15～20cm，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌纤维，于股骨转子间窝处切断外旋肌群，显露并保护坐骨神经。用骨膜剥离器在关节囊浅层向后柱和髋臼上方剥离，显露后柱自坐骨结节至坐骨大切迹部分以及髋臼顶的后部。清除髋臼内积血和关节内游离骨块，对于塌陷骨折行充填植骨。骨折用重建钢板和螺钉固定。

1.4 术后处理

患者术后未使用牵引。伤口放置引流管2～4d，拔引流管后开始被动活动关节，4周扶双拐下地不负重活动，8周后部分负重活动，12周后完全负重。

2 结 果

分别于术后2周、12个月复查X线片，随访12～35个月，平均22个月。骨折复位按Matta[3]标准进行评价，8例解剖复位，10例满意复位，2例不满意复位。优良率是90%（18/20）。髋关节功能按Modified D Aubigne and Postel 临床分级标准[4]进行评价，临床结果优6例，良9例，一般3例，差2例，优良率是75%（15/20）。术中出现臀上血管损伤2例。术后出现1例坐骨神经牵拉伤，经保守治疗后恢复。股骨头缺血性坏死2 例。

3 讨 论

3.1 骨盆环是一个不规则的形体，立体结构复杂，损伤后骨折部位千差万别，加之立体结构叠加，使影像学表现多样，给判定骨折情况带来困难。本组患者有8例髋关节内有游离骨块，术前均摄骨盆标准前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片，但由于骨性结构遮挡的原因，有5例X线片显示假阴性。曹奇勇[5]指出CT对于X线片是不可缺少的有效补充检查。本组患者均进行CT平扫和三维CT重建。CT检查能直观反应关节面损伤情况及关节内隐匿性骨块的大小和数量。综合这些影像学资料使我们能从不同角度观察骨折线的走行方向、主要骨折块的体积、形态及相对位移，帮助模拟设计钢板放置部位及螺钉进钉位置和进钉方向。使确定手术方案、手术器械准备及判定预后的准确性都得到了提高。我们认为手术医师应培养根据影像学资料在脑海中建立起髋臼骨折立体形态的能力。这对于提高手术安全性、减少组织剥离、缩短手术时间以及准确复位与固定都至关重要。

3.2 K-L入路适用于髋臼后壁和或后柱骨折的手术，但显露切口上段时有损伤臀上动脉的危险。梨状肌上孔是臀上血管神经束发出的部位，位置在髂后上棘与坐骨结节连线的中点上。臀上血管神经束出梨状肌上孔时从外侧至内侧依次为臀上神经、臀上动脉及臀上静脉。臀上血管束出梨状肌上孔后分为深浅两支，深支伴臀上神经束在臀中、小肌之间向前走行，浅支在髂后下棘下方入臀大肌深面[6]。如果术中分离臀大肌时偏向中内侧有可能损伤臀上动脉浅支，此时可予以缝扎止血。由于臀大肌由臀上、下动脉供血，不会造成肌肉的缺血坏死。如果髋臼后柱骨折线位于坐骨大切迹的高位，在剥离暴露后柱后上缘的过程中有可能在梨状肌上孔处损伤臀上动脉，在此处缝扎止血将损伤伴行的臀上神经，导致臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌失神经瘫痪。而如果臀上动脉回缩到骨盆内，将导致致命的大出血。本组有2例患者在手术分离显露坐骨大切迹上部时，伤口内突然涌出大量血液，用吸引器不能吸尽，只能压迫止血。1例患者经缝扎出血点后出血停止。另1例患者出血部位靠近梨状肌上孔，缝扎困难，暂时行电凝结合填塞压迫止血，继续行骨折显露及固定手术，手术结束时再次显露出血部位未发现继续出血，术后复查CT亦未发现迟发性血肿。周东生报道6例髋臼骨折后侧手术入路导致臀上动脉损伤，有3例行对侧股动脉插Forgart导管止血，经腹膜外入路结扎臀上动脉[7]。因此，K-L入路中，在显露坐骨大切迹和坐骨拱壁时，手术者必须通过触摸动脉搏动的方法，识别出臀上血管神经束，小心放置牵开器加以保护，避免损伤臀上动脉。

3.3 研究表明，髋臼骨折是否解剖复位将显著影响临床疗效[8]。为提高骨折复位质量，需在术中使用Farabeuf齿钳、Matta钳、AO骨盆复位钳、带“T”形手柄的Schanz 钉及顶棒等专用复位工具。累及后柱的骨折通常都有内移和内旋，在清除碎骨片后，可在坐骨结节插入带“T”形手柄的Schanz 钉，用它来旋转骨折块，并在骨折线的上下缘分别拧入直径4.5mm的螺钉，运用双螺钉复位技术纠正骨折的侧方及分离移位。如果用手指触摸四边体发现骨折处形成台阶，说明骨折块沿其轴线发生了旋转，需要再次复位。髋臼后壁骨折常在骨折的基础上伴有关节软骨面的压缩，因此我们不能仅仅以后壁骨折块的复位为目标。通常，需要将后壁大的骨折块移开才能显露其下的压缩部位。然后，在距关节面1cm处用宽度适合的骨刀打入，以股骨头关节面弧度作为参照物，对压缩的软骨面进行撬拨复位。撬拨复位后形成的骨缺损区行紧密植骨。对压缩骨折复位后才能进行后壁骨折块的复位。髋关节负重时承受的压力是体重的10倍左右，如果没有牢固的内固定，必将造成髋臼骨折移位、关节面再次塌陷，甚至发生关节再脱位。因此，我们通常使用2块重建钢板固定。为了使钢板适合髋臼拱圆形弧度，我们在术中使用台式侧弯器精确塑形，避免形状不合适的钢板造成骨折再移位。本组患者骨折复位优良率是90%，髋关节功能优良率是75%。

3.4 研究证实即使使用最坚强的内固定，当受力超过3306N时也会导致髋臼后壁粉碎性骨折内固定失败[9]。实际上早期负重力量均会高于3306N，尽管有钢板固定，但过高负荷必将导致骨折内固定失败。本组有1例髋臼后壁粉碎性骨折患者，骨折未愈合前过早完全负重，导致骨折移位、髋关节再脱位，并发股骨头缺血性坏死，值得总结。

[1] Pantazopoulos T,Mousafiris C.Surgical treatment of central accetabular fractures[J].Clin Orthop Ret Res,1989(246):57.

[2] Harris A M,Althausen P,Kellam J F,et al.Simultaneous anterior and posterior approaches for complex acetabular fractures [J].J Orthop Truma,2008,22(7):494-497.

[3] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1988(230):83-97.

[4] Browner D.骨创伤(Skeletal trauma)(英文影印版) [M].2版.北京:利学出版社,2001:1217.

[5] 曹奇勇,王满宜,吴新宝,等.CT在髋臼骨折中的应用[J].中华外科杂志,2004,42(4):220-223.

[6] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].济南: 山东科学技术出版社,2002:756.

[7] 周东生,王永会,穆卫东,等.复杂髋臼骨折后侧手术入路损伤臀上动脉的处理[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(3): 198-200.

[8] 孙俊英,洪天禄,唐天驷,等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素[J].中华创伤杂志,2002,18(2):77-79.

[9] Goulet JA,Rouleau JP,Mason DJ,et al.Comminuted fractures of the posterior wall of the acetabulum : a biomechanical evaluation of the fixation methods [J].J Bone Joint Surg (Am),1994,76(10):1457-1463.