研习李士懋火郁论 妙用升降散愈眩晕

刘惠聪

(河北省石家庄市中医院,050051)

李士懋,河北医科大学教授,主任医师,博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作和全国优秀中医临床人才导师,河北省名中医。笔者作为全国第二批优秀中医临床人才项目学员,有幸侍诊其旁,品其奥,悟其道,得其要,叹其妙,尤其对其关于“火郁”的论述心悟颇深。临诊儿科,多获良效。现将本人对李老关于火郁论的理解,以及临床运用升降散治疗儿童眩晕的治验,述要如下。

“火郁”一词,最早见于《素问◦六元正纪大论》。李老认为:火郁非一病之专名,乃系列病证的共同病理基础,涵盖范围相当广泛。“火郁发之”是针对“火郁”病证的治疗大法,郁者抑遏之谓,发者发越之意。“火热”郁于内,当发而越之,利而导之。

1.火郁之因:火郁之成,其因有四:一为外邪阻遏,气不畅达;二为情志所伤,气机郁结;三为正气虚馁,无力出入升降;四为饮食劳倦,损伤脾胃,升降悖逆,阳郁不达。凡能影响气机之升降出入者,皆可导致阳郁化火,遂成火郁。

2.火郁之证:火郁证涉及的疾病范围甚广,牵及外感、内伤两大类,内外妇儿多种病证。凡具火郁证特征者,皆可名之。郁热在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有异,郁闭程度不等,正气强弱有别,兼杂邪气各殊,因而表现纷杂。尽管千差万别,但因同具火郁于内的病理基础,故临床表现有其共性可循。①脉象:脉沉数者,为火郁证之典型脉象。②舌象:多见红舌,伴见面红而黯滞。③神志症状:火郁之证常有神志改变,如心烦、少寐、狂躁、神昏、嗜睡等。 ④热象(真征):火郁证常因火郁于内,表现出一派热象,如渴喜冷饮、胸腹灼热、溲赤便结臭秽等。⑤寒象(假象):因其阳郁不达,外失温煦,而现一派寒象,如恶寒肢厥,甚至通体皆厥等;⑥脏腑见证:由于热郁部位不同,可兼不同的脏腑见证。心经郁热,可见烦躁不寐、谵狂神昏、口舌生疮;肺经郁热,则见咽痛喘咳、胸闷胸痛;肝经郁热,可见烦躁易怒、胁肋胀痛、眩晕惊厥;脾经郁热,常见身热倦怠、脘闷吐利、牙痛龈肿。

3.火郁之治:关于火郁的治疗,李老认为,关键在于宣畅气机,清透郁热。郁热治方很多,但其临证善用升降散,并视此为郁热总方,加减化裁,每收良效。

升降散载于清代医家杨栗山的《伤寒温疫条辨》,由白僵蚕(酒炒)、全蝉蜕、广姜黄(去皮)、川大黄(生用)4味药组成。方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕轻浮而升,能清热解郁,散逆浊结滞之痰,“以清化而升阳”;蝉蜕为清虚之品,功擅清热解毒,“以清虚而散火”;姜黄大寒无毒,“祛邪伐恶,行气散瘀”;大黄大寒无毒,上抑亢甚之阳,下导蕴结之热,泄热排毒。药虽四味,却配伍精当,寒温并用,升降同施。方名曰升降散,“盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和”之意。善能升清降浊,通里达表,行气活血,透发郁热,为治火郁良方。

4.取效之征:李老认为,判断郁热外透的主要标志为:一是脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二是舌由绛紫干敛转为红活而润;三是四肢逆冷转温;四是神识由昏转清;五是由无汗转周身汗出。

眩晕验案

例1.患者,男,10岁。初诊(2009年12月6日):主因头晕头痛1个月来诊。严重时会晕倒,伴有胸闷胸痛。曾在某医院行头颅CT、心电图、动态心电图、心脏彩超等检查,均未见异常。平素纳呆食少,大便干结,爱发脾气。诊其面色萎黄,咽红,舌质嫩红,苔少,脉濡细滑。此乃素体脾虚,脾虚肝旺,郁火上蒙罹患此疾。中医诊断:眩晕,证属脾虚肝旺,郁热上蒙。西医诊断:植物神经功能失调。治法:健脾理气,清肝泄热。以新加升降散合资生方加减。处方:白术12 g,山药12 g,玄参12 g,牛蒡子 12 g,僵蚕 12 g,蝉蜕 12 g,石菖蒲 9 g,郁金9 g,连翘 12 g,牡丹皮9 g,炒栀子12 g,远志9 g,白芷9 g,炒槟榔12 g,甘草6 g。7剂,水煎服,日1剂。

二诊(2009年12月11日):服中药5剂后,头晕减轻。昨晚无明显诱因出现发热,体温38℃,今来诊。自述轻微头痛,咽痛,不咳,诊其舌苔薄白略腻,脉象濡数。查咽部充血,两肺听诊未见异常。血常规检查提示“病毒感染”。治以化湿清热。处方:炒杏仁9 g,薏苡仁12 g,玄参 12 g,赤芍9 g,牡丹皮 9 g,炒槟榔 12 g,僵蚕12 g,蝉蜕12 g,牛蒡子 12 g,连翘15 g,酒炒黄芩9 g,炒栀子12 g,大青叶15 g,芦根12 g,甘草6 g。3剂,水煎服,日1剂。

三诊(2009年12月16日):3剂药后热退,继续服完12月6日方2剂后,头晕头痛已不明显,余无不适,脉转濡缓。停服中药,改服二黄颗粒(院内制剂),每次1袋,每日2次,冲服,健脾胃,助消化,巩固疗效。嘱其注意清淡饮食;同时提醒家长关注孩子心理健康。

按:患儿主因头晕头痛,甚则晕倒,伴有胸闷、胸痛来诊。曾作多项相关检查未见异常,西医未曾做出明确疾病诊断。询问家长得知,患儿自幼体质较弱,饮食欠佳,经常感冒。近期常不明原因发脾气,课业多时尤其明显。诊其面色萎黄,咽红,舌质嫩红,脉濡细滑。综合分析该患实因素体脾虚,土不生金,肺卫不固而常染感冒。土虚木郁,肝之柔性失和,则爱发脾气;郁火上蒙,则头晕头痛;肝气不舒,气机不畅,则现胸部闷痛。故以李老新加升降散宣透郁热,张锡纯资生方健脾润肺,再加清肝解郁、化痰开窍之品,标本同治,共奏健脾理气、清肝泄热之功。同时对患儿及家长进行适时的心理疏导,起到很好的辅助治疗作用,因此收效良好。但也提醒家长,顾护脾胃,关注孩子心理健康是项长期而艰巨的任务,并需为此付出努力,以防患儿病情出现反复。

例2.患者,女,10岁。初诊(2009年12月14日):主诉头晕头痛月余。患儿1个多月前无明显诱因出现头晕头痛,晕甚不能站立,不能睁眼,纳呆,恶心欲吐。曾在当地某医院拍X线片,诊断为“双侧上颌窦炎”,胸片“未见异常”。血常规“无异常”。脑电图有轻度异常(神清,闭目受检,基本波动8～10Hz,节律高幅对称,广泛可见;4～6Hz波动中幅对称;睁眼波幅降低)。后在某医院检查,否认鼻窦炎。曾经抗生素治疗无效。诊时家长背患儿入诊室,头晕不能睁眼,不能站立,不能自坐(需家长扶持),头痛昏蒙,恶心欲吐。舌苔厚腻满布,脉濡弦滑略数。中医诊断:眩晕;证属湿热中阻,痰热上蒙清窍。治宜化湿清热,化痰开窍。处方:炒杏仁10 g,苍术 10 g,玄参 10 g,姜半夏10 g,瓜蒌10 g,槟榔 10 g,僵蚕10 g,蝉蜕12 g,白芷6 g,连翘10 g,炒栀子10 g,远志6 g,郁金 10 g,石菖蒲 6 g,甘草 3 g。6剂,每日 1剂,水煎温服。

二诊(2009年12月20日):药后诸症基本消失,随其父亲自行步入诊室。舌苔转为薄腻,脉弦濡滑。上方去苍术,加薏苡仁15g,减蝉蜕为6g,继服7剂。

三诊(2009年12月27日):头痛头晕已愈,偶有轻微咳嗽,便干,隔日 1行,苔白腻,脉濡缓。上方去薏苡仁、白芷,加苍术10 g,牛蒡子10 g。继服7剂。并嘱药后若无其他不适,即可停服中药,改以二黄颗粒(院内制剂),每次1袋,每日 2次,温水冲服,调理脾胃,巩固疗效。同时嘱家长注意教育方式,关注儿童心理。

按:患儿主因头痛头晕月余来诊,曾做多项检查,西医未作出明确诊断。诊时家长背患儿入诊室,头晕不能睁眼,不能站立,不能自坐,头痛昏蒙,恶心欲吐。察其舌苔厚腻满布,脉濡弦滑略数。辨证属湿热中阻,痰热上蒙清窍之眩晕。予化湿清热、化痰开窍方药,6剂晕痛大减,13剂晕痛全消。初诊时患儿母亲曾透露其因学习成绩欠佳而有厌学之念,木不疏土亦成湿热中阻之因,方取三仁汤、升降散之意,但宗化湿、透热之旨,灵活变通其方,收到良好效果。