柴术消脂汤防治非酒精性脂肪肝的临床观察

迟 蕾 刘 晶

(北京中医药大学东方医院,100078)

脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大疱性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。本研究采取具有疏肝健脾活血功效的柴术消脂汤防治NAFLD,并用复方益肝灵、罗格列酮对照研究,观察其疗效,报道如下。

一般资料

选取2009年8月～2010年12月我院门诊就诊和体检的患者92例,随机分为治疗组52例与对照组40例。男43例,女49例;年龄38～66岁,平均48±5.4岁。B超检查:轻度脂肪肝48例,中、重度脂肪肝44例。两组患者在性别、年龄、病程、临床表现及B超、实验室指标方面比较无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。

临床诊断标准:凡具备下列第1～5项和第6项或第7项任一项即可诊断:①无饮酒史或饮酒折合酒精量每周＜140 g,女性每周＜70 g。②除外病毒性肝炎、酒精性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。③除原发病临床表现外,可出现乏力、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。④可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。⑤血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。⑥有影像学诊断依据:包括肝脏B超及CT。其中B超表现为:可见致密的点状高回声;肝肾回声对比度加大;肝内管腔结构模糊不清;肝脏轻度或中度肿大。CT表现为:肝的密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管。⑦肝活体组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

中医辨证标准:临床表现:胁肋胀痛,心情抑郁不舒,乏力,纳差,脘腹痞闷,便溏,舌淡红或紫暗,或可见瘀点瘀斑,苔薄或腻,脉弦细或沉细。主症:①肝区胀痛。②心情抑郁不舒。③舌不红。次症:①脘腹痞闷。②乏力。③纳差。④便溏。辨证要求:在排除湿热内蕴证的基础上,具备主症①、③或②、③加次症中任一项即属本证。

纳入标准:符合上述诊断标准。影像学诊断标准主要依据腹部B超检查结果,具备以下3项腹部超声异常发现中的任意2项或2项以上者可诊断为脂肪肝:①肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),回声强度高于肾脏。②肝内管道结构显示不清。③肝脏远场回声逐渐衰减。

排除标准:①酒精性肝病:大量饮酒(男性每日折含乙醇量＞20 g或每周乙醇摄入量＞140 g;女性每日折含乙醇量＞10 g或每周乙醇摄入量＞70 g)。②各种类型的肝炎如病毒性肝炎(丙肝、乙肝、其他)、药物性肝炎及肝硬化者。③妊娠或哺乳期妇女。④Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病。

治疗方法

治疗组以柴术消脂汤治疗:柴胡10 g,枳壳10 g,陈皮10 g,泽泻 10 g,香附10 g,赤芍、白芍各10 g,茯苓15 g,白术10 g,丹参 15 g,山楂 20 g,三七粉 3 g(冲服),炙甘草6 g。气虚者加黄芪、党参;腹胀者加厚朴;肝区疼痛者,肝郁窜痛明显者加川楝、元胡;血郁刺痛明显者加片姜黄、丝瓜络;转氨酶升高者加金钱草、生大黄、茵陈。

对照组用复方益肝灵、二甲双胍治疗。复方益肝灵每次4片,每日3次;二甲双胍每次 0.25 g,每日3次。每组连用3个月。

肝功能和血脂测定方法:清晨空腹采静脉血4 ml,2 h内离心分离血清,采用Olympus公司生化分析仪,测定丙氨酸氨转移酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、γ-谷氨酰基转肽酶(GGT)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。另观察两组患者血、尿、便常规、心电图及肾脏功能等。

治疗结果

疗效判定标准:痊愈:临床主要症状消失,B超脂肪肝转为正常,血脂、肝功能正常;显效:临床主要症状基本消失,B超脂肪肝好转,肝功能、血脂明显下降到治疗前的2/3;有效:临床症状改善,B超脂肪肝好转,肝功能、血脂下降到治疗前的1/3;无效:临床症状未见消失,B超脂肪肝无变化,肝功能、血脂无改善。

结果:治疗组痊愈16例,占 30.8%;显效20例,占38.5%;有效 10例,占 19.2%;无效 6例,占 11.5%;总有效率为88.5%。对照组痊愈8例,占20.0%;显效9例,占 22.5%;有效 14例,占 35.0%;无效 9 例,占22.5%;总有效率为77.5%。两组比较,总有效率差异有显著性意义(P＜0.05)。

血清转氨酶、血脂水平变化:两组患者的血清转氨酶ALT、AST及GGT较治疗前均明显下降(P＜0.05),具体见表1。治疗组患者的血清TG、TC、LDL-C水平均有明显下降,HDL-C水平明显升高(P＜0.05),而对照组患者血脂改变无统计学差异(P＞0.05),具体见表 1。

表1 治疗组与对照组治疗前后各项指标变化情况

不良反应:两组患者服药期间均无不良反应。对血、尿、便常规、心电图及肾功能均无不良影响。

讨论

NAFLD的发病机制尚不完全清楚,但Day等[1]提出了著名的“二次打击”学说已被广泛接受,根据其学说认为胰岛素抵抗、氧化应激及脂质过氧化等因素在NAFLD的发病机制中占有重要地位。而二甲双胍是胰岛素增敏剂之一,它可以通过提高胰岛素受体酪氨酸激酶活性,减少肝糖产生,显著增加肝脏胰岛素敏感性[2]。另外,二甲双胍还能改善患者的脂代谢,降低TG、TC和LDL水平,升高HDL,因此目前临床上有不少专家学者采用二甲双胍治疗NAFLD。我们对照组也选用了胰岛素增敏剂二甲双胍及具有保肝作用的复方益肝灵。

NAFLD临床表现和病因病机的认识,可归属中医学“胁痛”、“积聚”、“痞满”、“肥气”等范畴。此病病程较长,缠绵日久。患者每因饮食不节、过食肥甘厚味、情志不调或劳逸失度等原因损伤肝脾,导致肝胆疏泄失职,脾胃运化失健,水谷不能化生精微,反停而为水湿,聚而生痰浊,痰湿阻络,血行不畅,积而为瘀,痰瘀互结于肝,阻滞肝脉;脾虚、肝郁互为因果,形成恶性循环,久而久之,痰湿、瘀血互结于肝,肝脏肿大,故形成脂肪肝。基于脂肪肝肝郁脾虚、气滞血瘀的病机要点,我们采用疏肝健脾活血法治疗脂肪肝,使脾健湿祛,肝疏气顺,血活络通,则肝脏多余脂肪祛除,症状缓解。我们选用柴胡、白术疏肝健脾为君药;枳壳、陈皮、赤芍、白芍、茯苓、丹参、山楂等理气活血、淡渗利湿为臣药。方中柴胡、枳壳、香附、白芍疏肝理气;茯苓、陈皮、白术、泽泻健脾化湿降脂;丹参、三七粉、赤芍养血疏肝、活血化瘀;山楂入血分能活血,也能健脾消食。诸药合用,共奏疏肝健脾活血之效,则肝气得疏,脾得健运,气滞、痰浊、血瘀渐除。现代药理学研究表明,丹参可以清除氧自由基,并对肝损害有保护及促进肝细胞再生的作用[3];泽泻降低血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白的作用非常显著[4];山楂也具有降低血脂、防血管粥样硬化及清除肝内堆积的甘油三酯,从而保护肝脏[5]。

本研究表明,具有疏肝健脾活血功效的柴术消脂汤治疗脂肪肝,不仅能明显改善症状,降低肝功能、血脂,且疗效明显优于对照组,提示本法治疗脂肪肝疗效确切,值得临床推广使用。

[1]James 0,Day C.Non-alcoholic steatohepatitis:another diseasep.Lancet,1999,353(9165):1634.

[2]Lin HZ,Yang SQ,Chuckaree C,et al.Metformin reverses fatty liver disease in obese,leptin-deficient mice.Nat Med,2000,6:998.

[3]许真卫.丹参的药理作用与临床应用.现代中医药,2008,4:66-71.

[4]黄珍,刘咏松.泽泻降血脂药理作用及物质基础研究进展.山西中医学院学报,2008,5(9):55-56.

[5]桌斌,谭泳怡.山楂的药理作用研究.亚太传统医药,2009,3(5):18-19.