剖宫产术后再次妊娠阴道试产97例分析

白雁飞

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

剖宫产率过高已成为一个社会问题。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择是产科医师非常关注的问题。现将2005至2009年兰州市第二人民医院收治的438例剖宫产术后再次妊娠者，其中阴道试产97例，情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年8月至2009年8月，兰州市第二人民医院收治剖宫产术后再次妊娠妇女438例，其中97例进行阴道试产。产妇年龄25～37岁，平均29.8岁；孕周38～42周，平均40+3周。前次剖宫产距此次阴道分娩的时间分别为剖宫产后超过3年者73例，＜3年者24例；最短者为1年9个月，最长者为8年3个月。前次剖宫产的手术指征分别为胎儿宫内窘迫18例，臀位17例，过期妊娠12例，巨大胎儿4例，妊娠高血压综合征（妊高征）6例，脐带绕颈14例，胎膜早破10例。还有16例为要求剖宫产。此次选择阴道试产的条件：①前次均采用子宫下段横切口剖宫产术，术后均无切口感染。②此次妊娠无相对头盆不称。③产妇及家属了解阴道试产和再次剖宫产的利弊，自愿接受试产。

1.2 方法

上述97例产妇入院后，详细了解前次分娩史，作阴道检查了解骨产道、软产道情况及宫颈评分，作B超检查胎儿、羊水、胎盘、脐带及原子宫下段剖宫产瘢痕愈合情况。自然临产82例，缩宫素引产11例，人工剥膜引产4例。临产后，均接受密切的胎心监护及产程进展观察。宫口开大3cm时行人工破膜，了解羊水情况；观察子宫下段有无压痛；缩短第二产程。若试产过程中出现产程进展不顺利、子宫下段压痛、胎儿宫内窘迫，均及时结束分娩。

2 结 果

2.1 试产成功率

97例剖宫产术后再次妊娠妇女经过试产，阴道分娩78例，占80.4%。其中自然分娩75例，出口产钳分娩3例。19例试产失败者改行剖宫产术，其中胎儿宫内窘迫7例，继发性宫缩乏力3例，持续性枕后位、枕横位各1例，先兆子宫破裂1例，产程中途要求手术7例。

2.2 产妇及新生儿情况

阴道分娩及试产失败改行剖宫产分娩的新生儿Apgar评分均＞8分。阴道分娩新生儿体质量平均为（3230±112）g，其中最大体质量4100g，最小体质量2650g。

3 讨 论

剖宫术后再次妊娠的孕妇经阴道分娩，确有子宫破裂的可能，但不应是再次剖宫产的绝对手术指征。有报道称，60%～80%有剖宫产史的产妇可阴道试产[1]，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似[2]。Flamm等[3]报道，剖宫产术后再次妊娠者，阴道试产成功率为74%，子宫破裂发生率仅为0.02%。所以，在无阴道试产禁忌证的情况下，对于前次曾行子宫下段剖宫产的妊娠妇女，应给予充分的试产机会。目前，除有存在与上次剖宫产相距的时间不到2年，有新的剖宫产指征，如胎儿宫内窘迫，胎儿巨大，估计＞4000g，试产的时间相对延长等客观因素而需再次剖宫产外，临床医患不愿选择阴道分娩而再次剖宫产的原因有：①因医患关系紧张，医疗纠纷多，医师因规避风险，过分强调子宫破裂的危险性，也使产妇失去阴道试产的信心。②产妇需要同时选择输卵管结扎手术时，医患双方都会选择做手术。③一些患者难以忍受试产过程中的子宫收缩痛，使试产也不能继续或产妇怕痛不愿试产的。④高龄产妇，一般再次妊娠时更倾向于选择剖宫产结束分娩。临床上选择合理的病例，严格把握适应证是顺利阴道分娩的关键，凡与上次剖宫产相距时间为2年以上，上次剖宫产的指征不存在，没有新的剖宫产的指征，胎儿不大，前次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产，胎儿情况良好，产妇对阴道分娩有信心者均可阴道试产。在产程观察方面，密切观察产程进展，再次妊娠阴道分娩的成功率将大大提高。如有产程进展缓慢或停滞。要及时进行阴道检查，尤其要注意早期子宫破裂的先兆，尽早做好剖宫产。

[1] 应豪,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志,2004,20(5)：260.

[2] Rosen MG,Dickinson JC,Westhoff CL.Vaginal after cesarean： a meta nalysis of morbidity and mortality [J].Obstet Gynecol,1991,77(3)：465-470.

[3] Flamm BL,Lim OW,Jones C,et al.Vaginal birth after cesarean section;results of a multicenter study[J].Am J Obstet Gynecol,1998,158(5)：1079-1084.