经股静脉紧急床旁气囊心脏临时起搏40例分析

沈琦博 鄢春喜

（江苏省启东市人民医院心内科，江苏 启东 226200）

自临时起搏漂浮电极于上世纪80年代发明以来，为床旁无X线辅助下准确植入电极、缩短抢救危重患者提供可能。此项技术已成熟并向基层县级医院扩展，江苏省启东市人民医院自1998年开展紧急心脏临时起搏此项手术来以实施多例，其中40例为经股静脉紧急床旁心脏临时起搏，效果良好[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组40例中均为江苏省启东市人民医院急诊科与心内科患者，其中男性28例，女性12例，年龄19～80岁，平均56岁。其中冠心病25例（急性心肌梗死6例，陈旧性下壁5例，病窦综合征14例），扩张型心肌病5例，急性病毒性心肌炎5例，重型颅脑外伤2例，肾功能衰竭致高钾血症3例。心律失常类型：严重窦性心动过缓8例（HR＜45次/分）；窦性静止（长R-R间期＞5.0s）5例；Ⅱ度AVB数4例：Ⅲ度AVB数10例；慢-快综合征5例；心脏停搏8例。

1.2 仪 器

床旁心电监护仪、YKE202型临时起搏器（西安永康医用仪器有限公司生产）、5F漂浮起搏电极（美国DAIG公司生产）、6F血管鞘及扩张管、18号穿刺针等。

1.3 操作方法

用常规Seldinger法：经皮穿刺股静脉。穿刺股静脉成功后，置入血管鞘，气囊电极沿鞘管插入静脉后应向心腔方向缓慢推送，进入25-30cm左右，向气囊电极内注入1mL气体，使球囊充盈，利用血液循环动力，使球囊漂浮到右室，同时通过连接临时起搏器，设置起搏频率较自身心率10次/分，缓慢推送电极边观察，当出现第一个起搏图形后，立即放气，继续推送电极5～10cm，多次测试起搏功能稳定后，起搏阈值电压＜5V时固定起搏电极，以≥2倍起搏阈值的电压起搏。如起搏阈值的电压≤1V，提示电极位置良好，其中28例后续行永久起搏器手术的，术后与床边摄X线胸片进行比较[2]。

2 结 果

本组40例中除1例穿刺时因出现持续室速至起搏失败外（血压测不出），余39例均获成功，成功率97.5%。无心包填塞，血胸，气胸，严重心律失常等并发症。手术开始至起搏成功的时间为15-30min，电极导管保留时间3～7d。其中30例待病情稳定后行永久起搏器安置术。

电极位置28例经术后床边X线摄片证实，17例电极在右心室心尖部，11例在右室流出道附近，与术中经心电监护体表起搏图形基本一致。所有电极均无打圈现象。35例起搏阈值电压≤1V，另有3例肾功能衰竭患者，血钾7.3-8.0mmol/L，起搏阈值大2.5V。

并发症：本组例中除1例在穿刺时发生持续室速外，余未发生心包填塞，血胸，气胸，栓塞，严重心律失常等并发症。其中3例（7.5%）因患者不自觉床上活动，致电极移位，后在DSA室X线指引下复位。

3 讨 论

对抢救严重致命性缓慢性心律失常所出现阿斯综合征的患者，争分夺秒是关键，且药物的疗效往往不佳，必须实施紧急安装人工心脏临时起搏器，以恢复有效心脏泵血维持血液动力学，或过度到安装永久心脏起搏器。通常需在DSA室于X线透视下行临时起搏电极放置，但对危急生命、不易搬动的患者极为不利，不能因第一时间得到心脏有效起搏救治而丧失抢救机会。在临床中确有部分患者需辅以其它治疗设备（如使用呼吸机、床边血液透析等），不能搬动，实施床边非X线下普通临时电极放置时，因缺乏X线指引电极无法定位。采用气囊漂浮电极可使床边操作成功率极大提高。

通过上述40例床边紧急心脏临时起搏的操作并学习文献，我们体会到成功关键的操作要点包括三方面：①穿刺部位：选右侧股静脉，尤其对初学者，此静脉粗大，易定位，并发症相对锁骨下如误入动脉，血气胸不易发生，因右下肢相对制动，有可能发生下肢静脉血栓形成，但控制留置时间，可避免发生，本组无一例出现。②电极位置：国内有关临时起搏研究证明临时起搏右室心尖部VVI稳定性优于其它部位[3]。电极顶端跨过三尖瓣环的导管深度为50cm（目前气囊电极往往有刻度标示），但须结合患者的身高预先估计。当送入的电极接近此距离时，及时观察导管心电图变化，减缓导管送入速度并密切观察心电监护，一旦起搏心室立即放气（防止三尖瓣返流影响电极放置），顺势送入电极5～10cm，此时Ⅱ导联QRS主波多呈向下，提示电极顶端已送至心尖部，术后床边摄X线胸片可以证实。③起搏频率：在具体操作可视病情而异变化，一般情况如冠心病—心绞痛、心肌梗塞患者可设置频率60次/分左右。如过快，心肌耗氧量增加，不利于缺血损伤心肌恢复。若合并心功能衰竭，可适当增加心率有利于改善心脏泵血。当患者窦性心率恢复，且心室率＞60次/min，病情稳定1-2d后，建议降至50次/min以下，观察1～2d，无起搏心率后可予以拔除。④脱位率：临时气囊起搏电极因柱状，不易在心脏内壁固定，且有患者如扩张型心肌病，肌小梁减少，内壁光滑，故脱位率较高，本组为3例达7.5%。

经股静脉紧急床旁临时心脏起搏，操作简单、快速，安全有效，适合基层医院广泛开展。

[1]卢才义,李怀斌.临床心血管操作技术[M].北京：中国医药科技出版社,1991：39-43.

[2]卢正飞,鄢春喜.气囊电极起搏脉冲引导下的床边紧急心脏起搏[J].交通医学,2001,15(5)：5.

[3]魏少波,周定标,张纪,等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(2)：72.