H-UPPP联合舌根部分切除治疗OSAHS初步疗效分析

宋照营

（河南省安阳市中医院，河南 安阳 455000）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种具有一定潜在危险性的常见病，成人发病率2%～4%，其发病与上呼吸道多平面解剖学狭窄有关。长期以来人们认为UPPP对OSAHS的疗效并不理想，对于选择合适的患者仅有40%～50%的成功率，安阳市中医院通过探索分析开展了H-UPPP联合舌根部分切除治疗OSAHS，选择合适的患者，取得了良好术后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月至2010年6月安阳市中医院收治的OSAHS患者经H-UPPP联合舌根部分切除治疗且资料完整的78例，诊断符合杭州会议标准，其中男75例，女3例，年龄31～58岁，中位年龄41岁，病程6个月～10年，平均3.4年，体质量指数25.6～41.7，平均30.5，PSG测试均采用PSG整夜睡眠监测，测试时间7～8h，术前及术后6个月各测试一次，AHI为25～49，平均37.8，其中中度57例，重度21例。可量化的主观问卷调查Epworth嗜睡评分（ESS）平均（16.7±5.4），最低血氧饱和度为（LSaO2）61～87，平均79.5，其中中度45例，重度33例，根据上呼吸道狭窄部位分型，所有患者均为Ⅳ型狭窄。

1.2 手术方法

参考韩德民等[1]提出的改良UPPP手术方法和切除范围方法如下，患者平卧位，经鼻气管插管全身麻醉成功后，常规消毒，铺巾。全麻开口器牵开口腔暴露口咽满意后固定，双侧扁桃体周围及悬雍垂两侧软腭黏膜下注射少量含肾上腺素（1∶100000）的1%利多卡因以帮助止血，常规切除双侧扁桃体，对咽侧及咽后壁黏膜松弛者，去除腭咽弓及部分咽侧壁黏膜（切除时以黏膜能对位缝合为度，缝合时消灭死腔），缝合腭舌弓和腭咽弓，展平咽侧及咽后壁，增加咽腔左右径。于悬雍垂两侧倒“V”形切口切开软腭口腔面黏膜，下端内侧止于悬雍垂根部旁，外侧与腭弓切口顶端相连，上端止于硬腭下缘下0.5～0.8cm。切开软腭黏膜后钝性分离暴露分离并切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，暴露前弓腭舌肌，后弓腭咽肌及部分腭帆提肌，然后切断腭舌肌、腭咽肌以及部分腭帆提肌、沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，将软腭咽面及腭咽弓黏膜前拉与软腭口腔面及腭舌弓黏膜缝合。撤除全麻开口器，改用弓形开口器牵开口腔，将舌体牵出口外，暴露舌根，以显示出舌根“人”字乳头为度。于舌中线舌根与舌体交界处菱形切除部分舌根组织，前后对角线长1.5～2.0cm，左右对角线长1.0～1.2cm，深约0.8～1.0cm，压迫止血后用羊肠线对位缝合舌根切口，打结三次以防滑脱（羊肠线不予拆线）。

术后根据出血及水肿情况可保留气管插管12～24h。手术时间控制在1.5h左右，术中术后给予地塞米松10～20mg，术后心电监护，吸氧。术后加强口腔护理，使用安阳市中医院制剂复方黄芩漱口液漱口，早期观察是否有术后出血、肿胀，是否有呼吸困难，吞咽困难，床边常规备口咽通气管及气管切开包，静脉使用抗生素5～7d，术后6个月复查PSG。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包对术前术后PSG监测结果进行比较并行t检验，正态分布数据以（±s）表示，分别对手术前后各指标进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[2]进行疗效评定：AHI降低幅值≥50%，症状减轻为有效；AHI＜20并且AHI降低幅值≤50%，症状明显减轻为显效；AHI＜5，症状基本消失为治愈。

78例患者术后6个月复查PSG并与术前PSG对比，治愈率为20.5%（16/78），显效率为56.4%（44/78），有效率为23.1%（18/78），总有效率100%（78/78）。PSG主要指标AHI和血氧饱和度较术前改善，平均AHI由术前（37.8±19.2），降至（16.7±11.7），LSaO2（%）由术前（79.5±10.5）升至术后（88.6±10.8），差异均具有统计学意义（P＜0.05），Epworth嗜睡级评分由术前（16.7±5.4）下降至（10.8±4.9），差异有统计学意义（P＜0.05）。

78例患者均顺利接受治疗，围手术期未发生心脑血管意外等严重并发症、或实施预防性气管切开术，术后无进食反流及闭塞性鼻音，6个月后复查上气道，见原阻塞情况明显好转或消失，口咽腔前后径和左右径较前明显扩大。

3 讨 论

自1991年Fujita等[3]首先应用UPPP治疗OSAHS来，UPPP成为治疗OSAHS的主要手术方式。但由于并发症多，如术后出血、误咽、口咽食物鼻腔反流、开放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕挛缩再狭窄[4]等，影响了其在临床的继续推广应用，因此，学者们一直不懈地探索更为有效的手术方法，在提高手术疗效的同时，减轻创伤减少术后并发症。H-UPPP是韩德民等[5]在发现OSAHS患者腭帆间隙有大量脂肪沉积，以及悬雍垂功能的基础上设计的。由于该术式除去腭帆间隙的脂肪，保留了悬雍垂的生理功能，维持了咽腔基本形态结构，有效的防止了术后腭咽关闭不全，口咽食物鼻腔反流误咽等并发症的发生。该术式扩大了咽腔有效通气面积，提高了手术疗效。由于优势突出，H-UPPP取代了传统的UPPP术式成为近年治疗Ⅱ型狭窄的主流术式。我们采用H-UPPP术式行腭咽成形术观察到，术后并发症明显少于传统的UPPP，术后3个月软腭游离缘明显上提，完整保留的悬雍垂术后水肿，但3个月后可以回缩到正常范围，并因软腭的上提而缩小。咽腔明显扩大，术后3个月无进食反流及闭塞性鼻音。

OSAHS患者仅为单独口咽狭窄者为少数，多数患者为多部位多平面狭窄，尤其是舌体肥大，舌根后坠导致的舌根平面舌咽区狭窄，常常合并存在，如不解除舌根平面的狭窄，单独行H-UPPP手术疗效会大打折扣。对于下咽阻塞的外科治疗主要通过正颌外科和直接舌根手术，但因创伤较大，操作困难及并发症多限制了临床应用，患者往往因创伤及经济花费而拒绝手术。本组患者严格选择了单独舌体肥大，而没有小颌畸形的患者给予舌根部分切除，术后患者均可耐受，无明显异物感，术后进食未受到明显影响，术后3个月观察舌体不同程度地有所减少，舌咽区狭窄均有不同程度地改善。由于手术部位选择在中线区对称切除舌根部分组织，术后伸舌无偏斜现象，术后加强了口腔护理，没有舌根感染发生。所以舌根部分切除相对于其他舌根及正颌手术，创伤小、并发症少、患者恢复快，尤其适合于Ⅰ期解决口咽与舌咽狭窄的患者，患者经济花费明显少于Ⅱ期手术，社会效益明显优于Ⅱ期手术者。我们认为没有小颌畸形的口咽及舌咽狭窄的OSAHS患者采用H-UPPP联合舌根部分切除，Ⅰ期手术疗效显著、创伤少、并发症少、花费少、安全有效，具有明显的社会效益，值得在广大基层医院推广。但远期疗效仍有待进一步观察。

[1]韩德民,叶京英,王军,等.腭帆间隙解剖学研究与腭咽成形术[J].中国耳咽喉头颈外科,2003,10(6):349-363.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):402-404.

[3]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al.Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructice sleep apnea syndrome: uvulopalatop haryngolasty[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89(6):923-934.

[4]刘大昱,蔡晓岚,刘洪英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者手术并发症规避策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(7):555-560.

[5]韩德民,王军,叶京英,等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2005,35(3):215-218.