去骨瓣减压治疗颅脑损伤体会

梁子聪 陈 进 庞永通 覃乃燊

（广西钦州市浦北县人民医院神经外科，广西 浦北 535300）

去骨瓣减压可以提高颅脑损伤患者的抢救成功率，但其作用机制、手术适应证和硬脑膜处理方法等尚存在争议。现选择浦北县人民医院2007年4月至2011年1月54例患者的临床资料进行分析，谈一些体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例患者，男38例，女16例；年龄11～7l岁，平均（32.5±6.3）岁。瞳孔散大至手术开始时间1～3h，平均（1.5±1.4）h。致伤原因：交通伤46例，坠落伤4例，打击伤3例，跌伤l例。去骨瓣减压术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分43例，6～8分11例。去骨瓣减压术前CT扫描：脑挫裂伤和中线结构移位，其中移位＞10mm 43例，5～10mm 11例；47例伴硬膜下血肿，血肿量＜15mL，7例伴脑内血肿，血肿量20～35mL。

1.2 病例入选标准

①有明确外伤史；②去骨瓣减压术前，刚出现小脑膜切迹疝，一侧瞳孔散大；③除外双侧瞳孔散大患者；④无其他严重合并伤；⑤心肺脑肾等脏器无严重疾病史。

1.3 治疗措施

①单纯骨瓣开颅血肿清除：清除血肿及（或）挫裂伤脑组织后，颅内压下降，脑皮质表面离开颅骨内板。8例入院采取该术式，术后瞳孔即回缩，但3～7d后，其中6例再次瞳孔散大，再次手术行去骨瓣减压；②骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压：清除血肿及（或）挫裂伤脑组织后，颅内压仍高。46例入院即采取该术式。除手术外，所有病例主要治疗措施还包括保持呼吸道通畅，充分给氧，脱水治疗，使用脑细胞保护药，必要时施行气管切开及应用呼吸机辅助呼吸等。

1.4 去骨瓣减压手术方法

气管插管全麻。手术切口始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下。采用游离骨瓣，顶部骨瓣成形需旁开正中线2～3cm。咬除颞骨至颅底，显露颞窝。切开硬脑膜，清除颅内血肿及挫裂伤失活脑组织。严密缝合硬脑膜，放置硬膜外引流管。

1.5 结果

本组患者平均住院（34.5±3.2）d，治愈9例（16.7%），轻残（生活能基本自理）10例（18.5%），重残（生活部分自理至不能自理）16例（29.6%），死亡19例（35.2%）。死亡病例全部为入院即需去骨瓣减压者。

2 讨 论

2.1 作用机制

去骨瓣减压的作用机制被解释为有效的扩大了颅腔容积[1]。但这个解释是值得怀疑的，因为据我们观察，本组再次手术患者颅腔容积增加极小，但病情却明显好转。我们认为去骨瓣减压的作用机制包括四方面：①脑顺应性增加。颅内容物增加量与它相对应的颅内压改变量的比值，称为颅内压顺应性。在去除骨瓣前，由于顺应性小，一定程度的脑水肿体积增大时，颅内压增高明显，甚至达到脑死亡程度。而去除骨瓣后，顺应性增加，同等程度的脑水肿引起颅内高压能明显降低；②抑制脑水肿。去除骨瓣后的头皮软组织具有弹性，能抑制术后脑水肿的发展。尤如骨科使用弹力绑带包扎受伤肢体，过后总会发现比不包扎者水肿轻。从本组8例再次手术的病例看，首次手术时颅内压是低的，有些甚至脑表面离颅骨内板达2cm，由于无相抗衡压力，任其脑水肿扩张，严重脑水肿是其需再次手术的原因；③改善脑血供。本组患侧大脑半球均合并薄层硬膜下血肿，致表浅静脉广泛受压，发生脑淤血[2]。部分病例术中清除血肿后，颅内压即下降；④脑干保护作用。骨瓣之所以扩大至颅底，是让水肿的颞叶向外隆突，减轻内侧的脑干压迫。

2.2 手术适应证

有研究者[3]提出术中通过其他方法无法控制颅内压时才考虑去骨瓣减压，但从本组8例再次手术病例看，首次手术中颅内压是低的，术后严重脑水肿的发生才是其需再次手术去骨瓣的唯一原因。如何预计术后脑水肿发展程度成为新的研究课题。通过本组54例患者，我们体会到，脑疝持续时间越长，术后脑水肿将越严重。去骨瓣减压的手术适应证为：①术中通过其他方法仍无法控制的严重颅内高压；②患侧广泛性脑挫裂伤、水肿，经脑室穿刺引流脑压仍高；③脑疝持续时间（以一侧瞳孔散大开始计算）超过2h。

2.3 术中硬脑膜处理

引流大脑半球的浅静脉分布于脑表面，并且与深静脉间无吻合支。充分敞开硬脑膜后，脑组织不受限制而突出于骨窗，致使脑表浅静脉在骨窗缘处折角过大致闭塞。本组不少病例能证明这点，脑组织突出骨窗部分淤血改变后，迅速缝合部分硬脑膜，让脑组织适量还纳颅腔，骨窗缘处折角增大后淤血改善。因此，我们不主张充分敞开硬脑膜。为了增加减压效果，增大骨窗才是最好的办法。

[1] 司文,江坤,蒋曼,等.标准大骨瓣减压术中硬脑膜减张程度的量化研究[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(4):379-381.

[2] 梁子聪,曾松,庞永通.外伤后急性半球脑肿胀的发病机制探讨[J].中国医师进修杂志,2010,33(5):69.

[3] 方向明,程益林,杨树旭.156例颅脑外伤大骨瓣减压术后并发症分析[J].浙江创伤外科,2010,15(6):785-786.