我院静脉用药调配常见问题及差错分析

陈红燕，刘思源，李 诗，刘 莉，袁丽娟，李 阳，廖永洪

(中国人民解放军第44医院药剂科，贵州 贵阳 550009)

静脉用药调配中心(PIVAS)是指医疗机构中有依据药物特性设计的操作环境，按照静脉用药调配的要求，在药学部门的统一管理下，由受过培训的药学和(或)护理技术人员，严格按照操作规程，进行包括肠外营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的调配，为临床提供优质的成品输液和药学服务的功能部门[1]。国内外的经验证明，静脉用药调配中心在确保药品调配质量和静脉用药安全、促进临床药学发展、增强护理人员职业防护、提高护理质量、降低医疗成本等方面有着极其重要的作用[2]。静脉给药作为药物治疗的重要途径之一，输液调配不当可能导致药物理化性质发生改变，如溶液微粒、热原超标，pH改变，药物发生沉淀、浑浊和变色，生成新的化学物质等，从而导致患者发生过敏、休克等一系列严重不良反应，不仅造成药物浪费，达不到治疗目的，还会危及患者生命。为此，笔者对临床静脉用药处方进行回顾性总结分析，对药师审核医嘱中发现的问题总结如下，希望为临床用药安全提供参考。

1 资料与方法

资料来源于我院2010年6月至2011年3月住院患者长期静脉用药医嘱，依据《中国药典》《静脉药物配置中心实用手册》《抗菌药物临床应用指导原则》《临床药理学》、药品说明书等有关资料，对静脉药物配置中心输液单进行审核、统计和分析。

2 结果与分析

2.1 统计结果

我院静脉药物调配中心自2010年6月至2011年3月共调配静脉用药317 254组，发现其中不合理医嘱815组，占总调配数的0.26%。不合理医嘱中，溶剂选择不当380组(46.63%)，给药剂量不当 131 组(16.07%)，配伍禁忌 115 组(14.11%)，给药途径不当114 组(13.99%)，给药浓度过大 40 组(4.91%)，配伍不当 29 组(3.56%)，医嘱录入错误 6 组(0.74%)。

2.2 分析

配伍禁忌:适宜的药物联用可增加疗效，降低毒副作用。但临床上为治疗方便常将2种或2种以上药物混在同一溶剂中使用，使混合后的药物理化性质发生改变，导致输液出现沉淀、浑浊、变色、结晶等。因此，应避免同瓶(袋)、同一注射器中使用不同药物，分开输注也应注意冲管或更换输液器。如组方氨茶碱0.125 g+尼可刹米1.125 g+5%葡萄糖注射液250 mL。氨茶碱能舒张支气管平滑肌，治疗支气管哮喘，其水溶液呈碱性，露置空气中即逐渐吸收二氧化碳而析出茶碱，使溶液呈现浑浊;尼可刹米结构上为烟酰胺的衍生物，遇碱类物质加热可水解，并脱去乙二胺基生成烟酸盐[3]，在氨茶碱碱性溶液中，水解为烟酸和乙二胺，出现混浊。因此，两药不宜置同一容器中静脉滴注。卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》中明确指出，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用;谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。因此，临床医生应尽量减少或避免注射剂的配伍使用，特别是中药注射剂与西药注射剂的配伍使用。如丹红加氯化钾，丹红注射液是丹参、红花提取的纯中药制剂，按其说明书规定不宜与其他药物在同一容器中滴注，应单独使用，而与氯化钾配伍后pH改变，易发生浑浊、沉淀、变色等。如临床治疗确需配伍使用，应有充分的理论或循证依据;对临床必须使用但又有可能发生变化的联合用药，应分别加在不同瓶(袋)输液中，分开注射，中间用相容的溶剂冲管;输液过程中应密切观察，并采取一定的防范措施。

配伍不当:由于新药与旧药、中药与西药之间配伍变化越来越复杂，而一袋输液中加入多种药物也易出现沉淀、浑浊、变色等不良现象。如甘露醇注射液250 mL+地塞米松注射液5 mg。甘露醇注射液为过饱和溶液，与地塞米松注射液配伍，易析出结晶，应单独使用。临床上甘露醇不宜加任何药物混合使用。甘露醇与地塞米松是否存在配伍禁忌学术界一直存在争议，但脑科临床使用未见不良反应。汤光教授编著的《256种注射液配伍变化检索表》中，甘露醇与地塞米松属配伍禁忌，地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，同时与温度降低、存在季节性变化有关。如果用甘露醇与地塞米松配伍，正确的做法是，将地塞米松加入到甘露醇中摇匀，如果液体澄清，可以给患者输液;若液体中析出结晶，会对患者造成潜在的危险。故不推荐临床将这两种药配伍使用。临床应用需严密观察甘露醇澄明度，注意应激性溃疡、继发感染的发生。建议地塞米松用5%葡萄糖注射液稀释单独应用。临床上为减少输液量，将维生素C和维生素K1配伍使用，但维生素C具有较强的还原性，与醌类药物维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，使维生素K1疗效降低，故二者不宜配伍使用。在新药使用前，应认真阅读药品说明书，并全面了解新药的特性，避免盲目配伍。另外，在不了解其他药液对某药的影响时，可单独使用该药。

溶剂选择:静脉注射用药物溶剂选择不当是临床输液调配较易出现的问题。临床医生开处方或下医嘱单时多数注意给患者补充钾、钠等电解质，能量、维生素等方面的种类和剂量，而对溶剂选择不太关注，从而影响治疗效果。如注射用阿洛西林钠用5%葡萄糖注射液作溶剂，可因为葡萄糖注射液或四环素注射液呈酸性而破坏注射用阿洛西林钠活性。经紫外光谱分析，在25℃下24 h，药物损失大于10%。因此，注射用阿洛西林钠应用5%葡萄糖氯化钠注射液作溶剂。许多静脉注射药物有着特殊的化学结构和理化性质，因此在选择溶剂时应特别谨慎。如抗菌药物的溶剂，宜选用0.9%氯化钠注射液，但也有小部分特殊品种需要用葡萄糖注射液。青霉素类、头孢菌素类为β－内酰胺类抗生素，分子中存在不稳定的β－内酰胺环，在干燥状态下稳定。其水溶液不稳定，除发生降解反应外，还发生聚合反应，生成致敏性聚合物。溶液的pH对聚合反应影响很大，在偏酸性条件下只发生N型聚合反应，在偏碱性的条件下发生N型和L型聚合反应，溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解。故临床在选择β－内酰胺类抗生素的溶剂时，应根据药物的理化特性，尽量选择与药物自身pH相近的溶剂，以减少药物的降解和聚合[4]。又如，质子泵抑制剂奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性条件下不稳定，易分解变色，仅能与0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液配伍，且与前者配伍更稳定，调配时使用的液体量应为100 mL，而用500 mL或250 mL的液体配置易发生变色，其原因不明确，有可能为奥美拉唑对光不稳定[1]。部分临床医生在选择静脉用药物时，没有仔细阅读药品说明书或相关书籍，仅凭经验用药，结果使患者出现各种输液反应，严重者危及生命。因此，应根据药物性质选择溶剂，避免发生理化反应。

药物调配浓度:药物的浓度直接决定药物的疗效，过度稀释难以维持有效血药浓度，过浓则由于药物局部浓度过高或血药浓度升高过快而产生严重不良反应。由于医生开处方或下医嘱单时的疏忽，一些药物在静脉给药时，输液浓度过高，结果导致患者出现静脉注射部位不适、寒战、发热、心慌、胸闷、恶心、呕吐、肾功能受损等不良反应。这些药物主要有氨基苷类抗菌药物如阿米卡星、奈替米星;氟喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星、加替沙星、氟罗沙星、培氟沙星等;大环内酯类抗菌药物，如红霉素、阿奇霉素;抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦;抗肿瘤药物，如环磷酰胺、异环磷酰胺、吡柔比星等;中药注射液物，如银杏达莫、丹参、炎琥宁等。如加替沙星的输液浓度超过了其药品说明书中规定的最大质量浓度(2 g/L)，患者静脉使用后短时间内会出现胸闷、憋气、恶心等不良反应[5]。因此，药物溶剂使用的量一般以说明书规定的最低量控制。

药物剂量:与药物的治疗效果密切相关。在药物的安全范围内给药，是药物发挥疗效的前提，一些安全范围窄的药物在选用时应当密切注意不超过其规定的最高浓度。特别是中药注射剂，如0.9%氯化钠注射液100 mL+黄芪注射液30 mL，黄芪注射液的说明书上规定其静脉滴注的剂量是1次10～20 mL，1日1次。因此应严格控制给药剂量。

给药途径:静脉用药医嘱单上常出现不能静脉滴注的药物，如0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用左卡尼丁(律定方)2 g。依据药品说明书，注射用左卡尼丁只能静脉注射给药，口服或静脉滴注左卡尼丁可引起癫痫发作。而从统计结果看，给药途径不当占不合理用药的比例为13.99%。因此，药师在审方过程中发现问题后应及时与临床医生沟通，保证药物的合理安全应用。

医嘱录入:医嘱护士应根据医嘱单正确录入医嘱，录入时注明药品调配批次。而有时录入失误，增加了审方工作量和退药次数。如医嘱氨溴索+100 mL生理盐水，误录为氨溴索+10 mL生理盐水，造成药剂人员无法调配。

3 讨论

我院自静脉用药调配中心建立以来，药师通过这个平台审核病区静脉输液医嘱单，发现问题及时纠正，确保药物相容性和稳定性，提高了医院现代医疗质量和管理水平。审方药师通过审核医嘱单，充分利用自身现有药学专业知识和技能，结合临床对药物配伍禁忌、配伍不当、溶剂选择、药物调配浓度、给药剂量、给药途径等作出合理判断，从而提高药物疗效、降低毒副作用。目前，临床注射液品种越来越多，医、药、护理人员应加强药品相关知识的学习和更新，特别是药品说明书的学习，认真掌握药品的药理作用、用法用量、相互作用、注意事项、配伍禁忌等内容。另外，药师通过审核医嘱处方，加强了与临床医生的沟通，体现了以患者为中心的药学服务价值[6]，及时发现不合理输液配置，保障患者用药安全、合理。

[1]吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社，2010:5.

[2]蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心使用手册[M].北京:中国医药科技出版社，2005:8－11.

[3]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社，2009:4.

[4]金晓芳.β－内酰胺类抗生素静脉输液溶媒调查分析[J].中国现代应用药学杂志，2007，24(7):667 －668.

[5]刘晓军.注射用加替沙星引起过敏反应1例[J].天津药学，2004，16(6):45.

[6]陈红燕，刘思源，刘 莉，等.我院建立静脉用药调配中心的实践及体会[J].中国药业，2011，20(2):54.