通阳散结活血化瘀法治疗冠心病心绞痛理论探讨

河南中医学院研究生院，河南 郑州 450000

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。心绞痛是冠心病的一种最常见类型。冠心病心绞痛属中医“胸痹”、 “心痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。导师邓启华教授认为本病病位主要在心，胸阳不振、瘀血停留、痰浊阻滞致心络痹阻，瘀血则贯穿本病全过程。因此以通阳散结，活血化瘀的为主的治疗方法切中病因病机，临证在此基础上灵活辩证，能收到良效。

1 通阳散结治疗冠心病心绞痛的理论依据

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。当“责其虚极，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛”，认为该病是阳微阴弦，阳微是上焦阳气不足，胸阳不振之象;阴弦是阴寒邪盛，痰饮内停之征，阳微与阴弦同时并见，说明胸痹的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而形成的正虚邪实证。心五行属火，为火脏，主阳气。心的主要功能是主血脉和藏神，而这些功能，都以阳气为本:心主血脉，指心气推动心血流注全身、营运诸脏，心血之畅行无阻，全赖心阳 (气)之鼓动，心阳一虚，则“太阳不长，心气内洞”。现代医家的研究进一步证实通阳散结法有效。朱德乾[1]应用瓜蒌薤白桂枝汤加味治疗冠心病心绞痛68例。心绞痛缓解有效率94.11%。王秀海[2]运用通阳散结的经方枳实薤自桂枝汤加味治疗冠心病心绞痛50例，结果治疗组心绞痛改善总有效率为94%高于对照组的80%。

2 活血化瘀治疗冠心病心绞痛的理论依据

《素问·痹论》云:痹“在于脉则血凝而不流”。“凝而不流”即血瘀，同篇“心痹者，脉不通”，又“涩则心痛”(素问·脉要精微论》)，指出血脉瘀涩也可发生心痛。

血瘀常是由心气血阴阳不足，阴寒、痰浊、气滞等邪气留踞胸中，致使血脉瘀滞，因此心血脉瘀滞“不通则痛”、“不荣则痛”而发为胸痹心痛。焦树德等[3]认为本病多由内伤情志引起，病位主要在心，其虚以气阴两虚为主，邪实主要为血瘀。陈一清等[4]在对大量文献资料进行分析归纳后认为本病以虚损为本，心气 (阳)虚，帅血无力，导致瘀阻心脉。血瘀是关键的治病邪气，并贯穿始终。现代医学实验证明活血化瘀类中药有抗血小板聚集、抗TXA2作用，有预防再狭窄的作用，有保护血管内皮损伤的作用[5]，能抑制血管平滑肌细胞异常增殖，从而减缓动脉粥样硬化形成。体外细胞培养试验结果表明，血府逐瘀浓缩丸、牛磺酸、三七总皂甙、水蛭、丹参等均有抑制VSMC增殖的作用[6、7、8]。陈可冀[9]等对血府逐瘀汤及其有效成分制剂芎芍胶囊防治再狭窄进行了大量研究，实验研究表明血府逐瘀汤有降脂、抑制血小板粘附聚集、抗动脉粥样硬化等作用。由此看出，血瘀贯穿着心绞痛发展的全过程，临证应时时不忘活血化瘀。

综上所述，胸痹总病机是阳微阴弦，而瘀血则贯穿着心绞痛发展的全过程，临床上治疗冠心病心绞痛，通阳散结、活血化瘀结合往往比单纯活血化瘀效果好。邓启华教授在前人对本病的临床经验基础上明确指出了阳微阴弦在冠心病心绞痛病机中的关键地位，认为胸阳不振、瘀血停留、痰浊阻滞致心络痹阻。因此他将通阳散结与活血化瘀两种治法结合起来，心阳宣通则心血流畅，瘀血消除则心气通畅，二者相辅相成，达到气行血行，营养心肌的作用。因此他选用枳实薤白桂枝汤合桃红四物汤为治疗冠心病心绞痛的主方，对冠心病心绞痛心血瘀阻证有显著疗效，对其他各型也具有一定疗效。提示心血瘀阻虽可以是单独的证型，但在其他证型亦有胸阳不振心脉瘀阻的因素存在。

[1]朱德乾.瓜蒌薤白桂枝汤加味治疗冠心病心绞痛68例[J].中国社区医师，2008，24(8):45.

[2]王秀海.枳实薤白桂枝汤加味治疗冠心病50例临床观察[J].2009，2(13):49.

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[7]夏豪，李庚山，许家莉，等.三七总皂甙对兔颈动脉内皮剥脱术后cmyc基因表达及血管平滑肌增殖的影响[J].中国介入心脏病学杂志，1997，5(1):45－47.

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