腹泻型肠易激综合征中医证治探析

李 宁

(中日友好医院，北京 100029)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是临床上最常见的一种功能性肠病，临床症状以腹痛、腹胀、大便习惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，常持续存在或间歇发作。IBS近年已被公认为一类具有特殊病理生理基础的心身疾病，大致可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。临床尤以腹泻型多见。本病病情缠绵，久治难愈，西医在治疗方面尚无特效疗法和药物，主要是对症处理，如给予镇痛药、抗胆碱能药、钙离子拮抗剂［1］、止泻药［2］、促胃肠道动力药等，而中医药在治疗腹泻型肠易激综合征上有很大的优越性。

1 腹泻型肠易激综合征属中医泄泻范畴

中医学中没有腹泻型肠易激综合征的病名，但根据其临床表现，可归属“泄泻”范畴，并与“郁证”有一定联系。古代医家对其有所论述，并创立了较为系统的理论及辨证论治方法。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《素问·调经论》云:“志有余则腹胀飧泄”，认为情志过极，特别是盛怒忧思可导致泄泻;宋·陈无择《三因极一病证方论》载有“泄泻叙论”，认为不仅外邪可以导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻，如“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。吴鹤皋《医方考》云:“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”《医学求是》曰:“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”，指明了本病发病的临床特征。《景岳全书·泄泻》中谓凡:“遇怒气便作泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强可知矣。”叶天士云:“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”阐明情志失调导致泄泻的机理。

2 肝郁脾虚是腹泻型肠易激综合征发生的基本病机

近代医家多倾向于认为，肝郁脾虚是导致本病发生的基本病机。脾胃同居中州，以溉四旁，为后天之本，气血生化之源，无论外感、内伤皆易导致脾胃受损。李东垣曰:“百病皆由脾胃而生也。”脾胃虚弱，升清降浊失调，“清气在下，则生飧泄”，即见便溏、泄泻;“浊气在上，则生腹胀”，即见腹痛、腹胀。脾失健运则湿邪郁滞，日久化热，湿热相合，气机升降失常，而见腹泻。肝主疏泄，脾的运化功能健旺，有赖于肝的疏泄，若情志不畅、气机郁滞、肝失疏泄、木横乘土则运化失司，水湿不化，清浊不分，水湿并走肠间即见泄;肝气郁滞，腑气闭塞，浊气不降，则见腹满。脾虚为本病发生、发展的关键，其他诱发本病的致病因素，皆是通过脾虚这一内在因素而起作用。

据现代医学研究，D-IBS被视为一种功能性心身疾病。本病有一个重要的特点是，其致病和诱发均与情志因素关系密切。近年的研究表明，精神紧张可改变肠道的消化间期动力(MMC)。有学者认为，消化道功能性疾病的临床表现可能是焦虑和抑郁的躯体化表现，这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态，二者相互影响、互为因果。这与中医关于本病肝郁脾虚的病机认识不谋而合，同时中焦气机升降失常往往导致气滞、湿阻、血瘀诸症，与现代医学实验表明本病常有血黏度增高、血液流变学异常、机体处于高凝状态和微循环障碍、结肠感觉过敏等相吻合。

3 抑肝木扶中土、畅气机和脾胃为首要治则

在治疗上主要采用疏肝健脾之法，抑肝木扶中土、畅气机、和脾胃，同时针对不同的病理产物和病理演变，灵活加用温化湿浊、消食滞、清热化湿［3］、活血化瘀、清热解毒、温散寒结及温补脾肾［4］等多种治法，代表方剂如痛泻要方、逍遥散等。本病虚在脾胃，扶脾气多选药性平和之品，少用味厚性烈之物，恐其有伤脾胃之正气，代表药物有黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、扁豆等气味甘淡之药，其中以扁豆、山药、茯苓为补气药中的清补之品，而白术、薏苡仁2味，则为脾虚夹湿证之要药。《本草汇言》曰:“白术乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之药也，脾虚不健，术能补之;胃虚不纳，术能助之。”《本草纲目》云:“薏苡仁能健脾益胃，土能胜水除湿，故泄痢水肿用之。”同时因脾气虚衰，升清不力，若一味益气而不理气，易使气机壅滞，临床常加用陈皮、砂仁等温中行气之品，如病人素体阴血不足，可以梅花、玳玳花、厚朴花、佛手、玉蝴蝶等轻清灵动之品疏调中焦气机。本病如伴有脾气不升，风药的应用也不可缺，风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止;湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止，风药多具辛味，辛入肝，具有促进肝气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。而从现代医学观点来看，风药尚有抗过敏作用，而本病患者多结肠感觉过敏，故而效之。临床常用药有葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、蝉蜕、羌活等，如运用得当，效果明显。

至于本病肝气郁结之一面，临床常以柴胡、香附、枳壳、佛手、香橼皮等疏肝理气而不伤阴之品使肝木调畅。肝为刚脏，职司疏泄，用药远刚用柔，常选白芍、木瓜、乌梅等味酸柔肝之品，并多与甘温之药合用，一则酸甘化阴，柔养肝木;二则甘温扶中，脾土得固，肝木不能克伐。正如《西溪书屋夜话录》中缓肝之法:“一法曰缓肝，如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”其中淮小麦、炙甘草、大枣3味尤值得玩味，因此类病人多伴情志异常，除去肝气郁结的因素，尚有心气闭郁、心神不安一面，因心主神明，七情过极皆可上扰心神、心神不宁、火不生土，亦可影响脾胃之运化，故以甘麦大枣汤之法益养心脾［5］，临证中还可根据病情灵活加入合欢皮、炒枣仁等解郁安神之品，从而使五脏安和、心志欢悦，收安神解郁之效。

4 心理疏导是其治疗的重要辅助手段

心理疏导在本病的治疗中也占有很重要的地位，患者常伴有严重的精神症状，有的则有恐癌心理。《景岳全书》曰:“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效。”针对此类患者，医者需耐心听其讲述病情，向其作细致的解释，让患者知晓本病，以解除其精神负担，提高对治疗的信心，以使其更好地配合治疗。并嘱咐患者少食辛辣刺激、油腻、生冷之品，多食清淡、易消化之物，建立良好的饮食习惯，从而减少本病的复发和缩短疗程、加强疗效。

D-IBS病在肠腑，大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变必然“变化”无权、“化物”不能，于是曲肠盘旋屈杂之处易形成积滞痰饮浊毒。久之中焦脾胃渐亏，难以运化，积饮痰浊愈甚，或陈积未去，新积又生，循环往复，互为因果。故此久病治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑曲屈盘旋错杂之间。因此，于疏肝健脾的同时，对于久病不愈之人采用消积导滞、活血化瘀，甚则攻下积滞之法，可收奇效。

总之，D-IBS属典型的胃肠功能性疾病和心身疾病，随着社会竞争增加和生活节奏加快，该病在我国的发病率也呈逐步上升趋势。通过整理历代文献，从中医传统理论来认识此病的病因病机，并参照现代医学研究充分发挥中医药的优势，可加深中医对身心-胃肠相关疾病的认识，为中医药防治情志病及胃肠功能性疾病奠定坚实的基础。

［1］郑庆春.得舒特治疗腹泻型肠易激综合征的观察［J］.临床消化病杂志，2005，17(3):127-128.

［2］张爱贞.思密达治疗肠易激综合征疗效观察［J］.中原医刊，2004，31(15):47.

［3］江月斐，劳绍贤，邝枣园，等.清热化湿法治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究［J］.福建中医学院学报，2006，5(16):4-5.

［4］胡彦烨.疏肝健脾补肾法治疗腹泻型肠易激综合征68例［J］.中国中医急症，2006，2(15):203.

［5］岳 妍，杨 强，陈大权.清心醒脾法调节腹泻型肠易激综合征 30 例［J］.中医杂志，2010，1(51):56-57.