“培土生金”法之探讨

杨 丽

（重庆医科大学中医药学院，重庆 401331）

培土生金法，即补脾益肺法，是借五行相生的理论，用培补脾土的方法，使脾的功能强健，恢复正常，以治疗肺脏亏虚的方法。临床多用于治疗肺虚脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，兼见食欲减退、大便稀溏、四肢无力，甚至浮肿及舌质淡苔白、脉濡细弱等症。

1 培土生金法之来源及生理、病理基础

培土生金法来源于五行学说。肺属金，脾胃属土，土生金，其生理基础正如《素问》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，若脾病不能散精归肺，可有土不生金之病；脾失健运、气不化水，则湿聚成痰，上贮于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，临床则见咳喘、痰多清稀等肺系病证。同时因肺虚而脾弱，故又见脾虚之食欲减退、大便稀溏、四肢无力，甚至浮肿及舌质淡苔白、脉濡细弱等症。

2 培土生金法之理论依据

五行学说的相生规律为土生金，当土病不能生金，即肺病而脾虚无以资肺、肺脏不能复元时，用补脾土的药物治疗，借以调补中州，充实后天，于是中气足、气血旺，从而使肺脏受益。此种治法为“培土生金”法，即所谓肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》亦有“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”的论述，也是根据五行相生学说，以补脾为手段而达到疗肺之目的。

3 培土生金法的方剂

历代医家以参苓白术散、麦门冬汤为培土生金法之代表方。后世施其法而不泥其方并有所拓展，将黄芪建中汤、沙参麦冬汤、六君子汤、炙甘草汤、补中益气汤等也列入其中。并依据其培土生金法之方剂的药性，分为甘平、甘凉与甘温之别。对于肺脾同虚、寒热虚实夹杂，宜用甘平培土生金法，代表方如参苓白术散；对于肺胃阴虚而有虚热之症，选用甘凉培土生金法，代表方如麦门冬汤；对于肺脾虚寒之症，用张仲景黄芪建中汤，此可谓甘温培土生金法之开端。李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”，创甘温健脾益气之法，充实了“培土生金法”的内容。

4 培土生金法方剂之药物配伍

甘平培土生金法之代表方为参苓白术散，该方出自《太平惠民和剂局方》，功能益气健脾、渗湿止泻，主治肺脾气虚夹痰湿之证，症见咳嗽痰多色白，胸脘痞闷，神疲乏力，面色白光白，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉细弱而滑。治宜补益脾胃而益肺，兼以渗湿。《素问》：“欲令脾实……宜甘宜淡。”故方中人参甘温，主入脾经，擅补脾胃之气；白术甘温而性燥，既可益气补虚，又能健脾燥湿；茯苓甘淡，为利水渗湿、健脾助运之要药。参、术相合，益气补脾益著；苓、术为伍，除湿运脾之效更彰。三味合而用之，脾气充则有化湿之力，湿浊去自有健脾之功，共同发挥益气健脾渗湿作用，同为君，故本方以此三药为名。山药甘平，《本经》谓其“主伤中，补虚羸……补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明”［1］，为平补脾胃之品；莲子肉甘平而涩，长于补脾厚肠胃、涩肠止泻，又能健脾开胃，增进食欲，二药助参、术以健脾益气，兼以厚肠止泻；扁豆甘平补中，健脾化湿；薏苡仁甘淡微寒，健脾利湿，二药助术、苓以健脾助运、渗湿止泻，四药共为臣药。砂仁辛温芳香，化湿醒脾，行气和胃，既能助术、苓、扁、薏除湿之力，又可畅达湿遏之气机；桔梗宣开肺气，通利水道，并载诸药上行以益肺气，而成培土生金之功，与砂仁俱为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药为使；大枣煎汤调药，更增补益脾胃之效。诸药配伍，甘淡其性，补中焦之虚，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳之健运之职，则肺虚咳痰诸症自除。全方重点不在治肺，而重在补脾以保肺。其配伍特点一是以益气之品配伍渗湿止泻药物，虚实并治；二是伍用桔梗上行入肺，宣通肺气，意在培土生金；三是用药甘淡平和，补而不滞，利而不峻，故为甘平培土生金法之代表方。

甘凉培土生金法之代表方为麦门冬汤，该方出至张仲景《金匮要略》，功能滋养肺胃、降逆下气，主治肺胃阴津耗损、虚火上炎之肺痿。见咳逆上气，咯痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数，治宜润肺益胃，降逆下气。方中麦门冬甘寒清润，入肺胃二经，有养阴生津、滋液润燥并清虚热之功，重用七升为君。诚如《本草新编》所说：“麦门冬泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤，止血家之呕吐，益精强阴，解烦止渴，美颜色，悦肌肤，退虚热，解肺燥，定咳嗽，真可持之为君。而又可借之为臣佐也。但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大，盖火伏于肺中，烁干内液，不用麦冬之多，则火不能制矣；热炽于胃中，熬尽其阴，不用麦冬之多，则火不能熄矣。［1］”人参补中益气，盖脾胃气旺，则自能于饮食水谷中生化津液，上润于肺矣，亦即“阳生阴长”之意，用作臣药。甘草、大枣、粳米配伍人参，可培土以生金，共为佐药。半夏辛温，本不宜用于治疗肺胃阴伤之证，但本方在使用大量麦门冬的前提下，配入小量的1升半夏，亦作为佐药。麦、夏二药用量之比为7∶1。少用半夏之意有三：一是降逆化痰以治其咳痰之标；二是开胃以行津治其肺胃阴虚之本；三是防诸药甘寒补阴之滋腻。诸药相配，可使肺胃阴复，逆气得降，中土健运，则津液自能上归于肺以润肺燥，以治肺胃阴虚有热之肺痿。本方配伍特点，一是甘凉相合，润中有燥，滋而不腻，动静结合，相反相成；二是充分体现了虚则补其母、补土以生金，故为甘凉培土生金法之代表方。

后世发展黄芪建中汤为甘温培土生金法之代表方，该方亦出自《金匮要略》，由小建中汤加黄芪而来，功能温中补气、和里缓急。原治虚劳病、阴阳气血俱虚证，见里急腹痛，喜温喜按，形体赢瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗。现可用于肺脾虚寒之肺痿，见咳嗽无力、痰液清稀、声低神疲、纳呆肢困、脘腹冷痛、得温则舒、泄泻完谷不化、腰膝酸冷、自汗盗汗等。以温中补虚立法，方中黄芪甘温入肺，健脾益气；饴糖甘温补虚，缓急止痛，共为君药。徐彬《金匮要略论注》：“小建中汤本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。［1］”桂枝助阳，芍药益阴，二药相合，调和阴阳，化生气血为臣；生姜、大枣辛甘相合，健脾益胃，调和营卫，为佐药；炙甘草益气健脾，调和诸药为使。且炙甘草味甘，与桂枝、饴糖相配“辛甘化阳”，合芍药“酸甘化阴”。诸药相合，益气建中，方可化源足、气血生、营卫调，肺脾虚寒之咳痰诸症皆平。本方配伍特点，一是辛甘化阳，酸甘化阴，调和阴阳，甘温助阳为主；二是加黄芪温中健脾补中，补肺益气固表，故现为甘温培土生金法之代表。

5 培土生金法的临床应用

培土生金法主要用于各种肺脾虚损性疾病，如肺痿、咳嗽喘息、肺痨、肺胀等病证。如此时仅从肺脏论治，则咳喘难止或虽止而易复发，故有“脾虚为哮喘宿根”的新假说。此时当“培土生金”，即通过补脾益气而达到补益肺气之目的，从而全面调整患者机体状态，增强患者体质，有利疾病痊愈，以治病求本。现代临床主要用于各种慢性肺系疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病、肺结核、过敏性鼻炎、慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎、老年肺部感染、肺癌等。尤其是肺癌，中医认为肺癌是因虚而得、因虚致实、全身属虚、局部属实的病变，可采用单独培土生金法，或结合清热、化瘀、祛痰、软坚、攻毒等法获效。肺癌晚期多脏器转移，病涉复杂的脏腑气血关系，肺脾同虚又兼涉他脏，寒热虚实掺杂，此时若用单一过于偏性的方药，则难于应对晚期复杂证候。应加大整体调节效果，可用甘平培土生金法以治病求本；若属肺胃阴分不足，虚热虚实夹杂者，宜用甘凉培土生金法；若脾阳不足，阴寒偏胜，当温脾助阳，用甘温培土生金法以治。如此之治，亦能抑制肿瘤、减轻病痛、改善病人生存质量、延长病人生命。特别是能减轻患者放疗、化疗副作用，具有公认而确切的疗效和积极的意义。

［1］李 飞主编.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：790.1535.704.