以“炮附子”为君药治愈顽固性腹胀1例*

谢江平，张启明，丁 然

(1．山东中医药大学，济南 250355;2．中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

以“炮附子”为君药治愈顽固性腹胀1例*

谢江平1，张启明2△，丁 然2

(1．山东中医药大学，济南 250355;2．中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

目的:以“炮附子”为君药治愈1例顽固性腹胀患者的成功案例，探讨对顽固性腹胀病证的认识和治疗经验。方法:针对患者的临床表现及时调整方剂配伍，对患者的症状、体征等做详细记录并进行随访，观察其改善情况。结论:顽固性腹胀应特别注意虚实鉴别，炮附子的用法和用量应随情况加减，不可固执于教科书上所记载之用量。

顽固性腹胀;炮附子

作为常见的中医临床症状，“腹胀”一词最早见于《灵枢·玉版》和《灵枢·水胀》等篇中，既可以是一种主观感觉(腹部某一区域或全腹的撑胀感)，也可以是一种检查所见(腹部膨隆、某一区域或全腹的叩诊鼓音)。而“顽固性腹胀”一般是指临床上迁延难愈的腹胀症状。

2011年初，我们接诊了一位曾求治于中西医院长达8年之久而未果的顽固性腹胀患者，经诊治月余即愈。因为诊治过程有一定的经验和教训，故将其整理以飨读者。

1 既往史

患者鲁某，女，63岁，退休职工。2003年始感觉腹胀并伴有胃部隐痛。曾于北京某西医医院消化科住院治疗，胃镜检查示慢性胃炎。出院后，腹胀一直呈间歇性发作。2008年腹胀加重，兼有频繁嗳气并矢气，晨起肠鸣、大便不成形等。由患者的病历档案得知，既往中医辨证的思路大多是按照疏肝健脾理气的方法进行论治，其间虽偶有症状改善之时，但常反复发作。北京数所三甲综合西医院均是按照“慢性胃炎、肠易激综合征”诊治，病情亦未缓解。其间的多次理化检查，包括肝功、血常规、内窥镜等，除肝功指异常(ALT、AST最高时分别为 107．3U/L和164U/L)外，余皆未发现异常。患者还因此接受了保肝养肝治疗，但腹胀、矢气、嗳气等最困扰患者的症状均未改善。

2 诊疗经过

2011年1月21日，患者来中国中医科学院门诊部就诊，由张启明教授接诊。主诉:腹胀，上腹部隐痛，伴有频繁嗳气(甚至气逆冲胸，憋闷不适)、矢气、凌晨肠鸣、大便不成形，但无腹凉、腰冷等感觉。体格检查:精神体力正常，面色红赤，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细，脐周叩诊有明显鼓音。自诉性格开朗，平素喜爱运动，怕热不怕冷且喜食凉物。据此张启明认为，治宜益气健脾、清胃火、降胃气，方用炙黄芪 60g，党参 60g，茯苓 30g，炒白术 30g，枳实 30g，生大黄 6g，栀子 18g，升麻 6g，清半夏 9g，炙甘草 9g，水煎服。患者服用3剂后复诊，自诉称除大便稀呈水样改变外，其余症状未见明显改善。因此对上方进行调整:去清半夏、栀子、升麻，大黄改为3g，增泽泻30g，猪苓 30g，肉桂 9g，高良姜 9g，4 剂水煎服，以温脾化湿。

1月28日再次复诊，自述大便稍成形，但腹胀、嗳气、矢气、肠鸣仍未改善。仔细询问病史得知，患者凌晨时分矢气频繁但无臭味，腹胀喜按，食欲不振。另结合大便稀溏、臭味不显、脉象沉迟等症状，以及患者从年轻时就有偏嗜生冷的生活习惯，张启明认为虽然“患者面色红赤、不怕冷怕热、喜食凉物”，但脉诊合参，应从脾胃虚寒论治。方药调整为:炮附子 24g，肉桂 6g，干姜 9g，炙黄芪 30g，党参30g，炒白术 30g，砂仁 9g，泽泻 30g，茯苓 30g，炙甘草6g，9剂水煎服。其中炮附子应另包，文火先煎约1h，以药汁不致唇舌麻木为度。

2月11日第三次复诊。自诉嗳气完全消失，腹胀、肠鸣、矢气减轻，大便成形，食欲好转。体格检查仅上腹部叩鼓音，右脉大而有力，左脉沉。初步证明从“虚寒”论治的有效性，上方加川楝子15g，延胡索15g．继服12剂。另开方生麻黄、桂枝、川乌、草乌、威灵仙、白芥子、鸡血藤各30g，3剂，用开水浸泡以泡脚，辅助温中散寒。

3月4日第四次复诊时，张启明将炮附子用量增加到45g，方剂配伍调整为炮附子45g，干姜30g，炒白术 45g，炙黄芪 45g，党参 45g，茯苓 30g，枳实30g，生大黄 6g，生甘草 15g，升麻 6g，柴胡 6g。服药3剂后，腹胀、矢气、嗳气、大便稀、肠鸣等症状完全消失。2011年5月6日患者同时在北京2家三甲医院做肝功检查，ALT与AST指标恢复正常，分别为26U/L和29U/L，随访至今未见复发。

3 讨论

中医认为，腹胀主要是因为脾胃升降功能失常所致，凡导致脾胃运化功能失常的因素均可引起腹胀，但以情志因素和饮食不节为多见［1］。纵观该患者既往病史和诊治经历，其腹胀类型应为过食寒凉所致。饮食过凉，损伤脾阳，导致脾胃阳虚，气机不利，故腹胀、嗳气、矢气不已;脾胃运化无力，故食欲不振，不能温化水湿，水谷精微随便而下，于是大便不成形。《素问·异法方宜论》早有“脏寒生满病”之说。脾胃大家李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀》中曾总结说“或多食寒凉，或脾胃久虚之人，为中寒则胀满，或寒胜生满病”。本病例给我们的启发主要有两点。

3．1 教训——关于“虚实寒热”的鉴别

该患者平素身体素质较好，而且就诊时除了腹胀等主诉症状外，精力旺盛，面色红赤，性格爽朗，平日怕热不怕冷，饮食贪凉，且无腰腹怕冷，容易给人以实热的错觉。但“杂病重脉，时病重苔”，该患者脉沉迟说明病变在里(脏)，同时腹部隐痛、腹胀喜按、大便稀溏不成形、凌晨肠鸣、嗳气与矢气无臭味等症状暗含一派寒象。另外，患者自诉年轻时就贪食寒凉，积聚数十年，中焦脾阳难免受损。该病例还提示我们，切莫把“平素喜食寒凉”作为诊断为实热证的金标准。“喜食寒凉”既可以是由于身体大热而借凉祛热的病理反应，也可以成为损伤脾阳的病因。胀满之症，辨别虚实寒热实属首务，切不可“见气治气”。

3．2 经验——对炮附子的使用

炮附子性辛甘热、有毒，为治疗下焦虚寒的常用中药，但由于其具有较大的毒性成分(主要是乌头碱)，在方剂配伍中常用剂量为3g～15g。但在该病例中炮附子的用量最大时达到45g，远远超过一般的常用剂量，但最终的治疗效果无疑反证了这一用量的有效性。这也提示我们应更加关注中药药量、炮制方法与功效的关系研究。中药用量要从多方面考虑，要发挥其特定疗效时，尤其是针对一些沉疴杂病，临床医生应有敢于突破常规的自信和勇气。正如明代医学大家张景岳所云:“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢……但用一味为君，二三味为佐使，大剂进之，多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之。”这对中医临床疗效的提高有重要的借鉴。

［1］温丽娜，杜艳林．王泽民教授治疗腹胀经验［J］．中国现代医药杂志，2009，11(3):121-123．

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1006-3250(2011)10-封三-02

国家科技重大专项(2009ZX10005-019)

2011-07-15

谢江平(1979-)，男，山东潍坊人，硕士在读，从事中医临床内科研究。

△通讯作者:张启明，男，教授，博士研究生导师，从事中医临床评价研究，北京东直门内南小街 16号，100700，010-64014411-3311，E-mail:zhang_917@126．com。