小儿用药问题及对策

吴洁芳

（广州医学院荔湾医院药剂科，广东 广州 510170）

小儿不善于用语言表达病情及药品的不良反应所造成的危害，器官功能尚未发育完全，特别是的神经系统、血脑屏障处在发育和完善的阶段，药物易通过血脑屏障对中枢神经系统造成影响，儿童的大脑受药物等环境因素的影响远高于成年人；免疫系统处在建立中，细菌性脑膜炎是小儿时期较为常见的神经系统的感染，15岁以下儿童病例占本病例的绝大多数。乙型脑炎的儿童发病率约占50%，脑炎的发病率以2岁以内的小儿为最高。如小儿癫痫与惊厥的发生率大大高于一般人群。儿童特殊的生理特点决定其疾病谱，并决定其特别的用药特点。

1 我院儿科处方的不合理用药现况分析

医务人员在个体化用药理念和知识上存在缺口，医师单凭经验远不能胜任，匮乏合格的临床药师，患者家属对病情的焦急及对药品的不良反应认识不足，造成主动要求新药、贵药、进口药及所谓特效药。这些背景令目前不合理用药状况十分堪忧，对我院儿科处方分析表明：不合理使用的药品首推抗生素，其次是易通过血脑屏障影响中枢神经系统发育的镇静催眠药，解热镇痛药与中枢性止咳药。

1.1 不合理使用抗生素

儿童特异性及非特异性免疫系统处在建立中，免疫防御功能差，单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力差，是病毒、细菌、真菌等致病微生物的易感者，因而儿童是抗生素使用的主要人群。目前，较多人认为是滥用抗生素带来的危害，其实，不合理使用抗生素包括给药量、疗程不足与滥用两个极端。

1.1.1 给药量及疗程不足表现在

医师没有仔细阅读药品说明书，处方剂量偏小，给药间隔偏长，使有效的血药浓度达不到，仅在帮细菌练兵，培养耐药菌。最近，某南方三甲医院因一较重症呼吸系统感染的门诊患儿拒绝住院治疗，因此每天一次在门诊滴注头孢呋辛钠，三天后，患儿不治死亡，结果医院因没有按药品说明书“婴儿和儿童按体重一日30～100mg/kg，分3～4次给药”而败诉，赔偿患者家属三万元。

1.1.2 抗生素的滥用情况

处方统计表明使用抗生素处方占儿科处方70%，所有出现发热、咳嗽或流涕症状的患儿处方中几乎100%出现抗生素。WHO基本药物和医政部主任Quick博士指出，在儿童出现咳嗽、流涕症状中真正需要使用抗生素者仅25%。因这些感冒的卡他症状多由病毒引起，而且多数病毒感染多具有自限性，不需要使用抗生素。目前，抗生素的滥用是一个全球性关注的严峻问题。在我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童比例高达30%～40%[1]，“四环素牙”成为60后、70后的特色牙齿。在儿科，抗生素的滥用由于药敏试验的成本较高，医师为了减少患者的经济负担，而较少做药敏试验；此外药敏试验还可能由于医患之间的配合不当及仪器误差等，都会造成药敏试验的检出率不高，因此经验用药在临床上仍然占大多数。另一方面也与目前的医患紧张有关，医师为防漏诊而滥用抗生素。滥用抗生素带来的危害有细菌产生耐药性；菌群失调，导致二重感染；药不对症，感染加重恶化等。1.1.3 儿童合理使用抗生素小结

小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗生素应用机率较高，因此必须正确诊断，选取有效抗生素；对预防性应用抗生素要严格控制——弊多利少；一般病毒性感冒不使用抗生素——无用；减少抗生素的皮肤、粘膜使用——易引起过敏反应及耐药菌株产生；给药间隙不宜过长——儿童代谢快；给药量不可简单按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药量；重症患儿尽量静脉给药，因为口服抗生素易引起消化系统菌群失调，加上服药时不配合或呕吐，难以给予准确剂量，要按药品说明书，并根据患者的个体差异用药。此外必须掌握好平衡点，若病情不严重，可不用抗生素，机体免疫力和组织修复能力不可低估，再者让孩子与细菌适当接触，有利于免疫系统的完善。

1.2 镇静催眠药，解热镇痛药，中枢性止咳药在儿童中滥用情况

镇静催眠药，解热镇痛药，中枢性止咳药属对症治疗，易掩盖病情，并通过血脑屏障进入中枢神经系统的药物，对儿童的脑神经系统有一定的影响，应慎重使用。

我院处方分析表明，镇静催眠药容易在儿科的患者中滥用。如新生儿黄疸常规用苯巴比妥；幼儿在夜间哭闹用催眠镇静药。长期服用中枢抑制剂也会造成对中枢神经系统及智力的损害并且掩盖症状。

适当的发烧可增强人体的免疫力。解热镇痛药滥用表现在儿科患者只要体温超过38.5℃，不论患者精神状态等个体差异，一律使用解热镇痛，甚至是联合使用多种解热止痛药，掩盖病情症状，而且会因过度发汗而造成虚脱，电解质紊乱。阿司匹林在我院儿科处方中是经常出现的退烧药，过量服用该药的毒性及特异性的水杨酸过敏反应，是严重或致死性的不良反应，儿童患流感或水痘后用该药，易引起瑞氏综合症，造成白细胞、血小板降低。因此，许多国家卫生部门立法，撤销阿司匹林儿童制剂。世界卫生组织主张，急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林，其用途仅限于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病[2]。我国推荐的非典型肺炎（SARS）治疗方案中规定：发热儿童禁用阿司匹林[3]。目前认为，最适于儿童使用的解热镇痛药是对乙酰氨基酚和布洛芬，避免同时服用多种解热镇痛药。解热镇痛属对症治疗，会因用药掩盖症状而影响诊断，应慎重使用，并尽量使用低剂量。有研究表明对乙酰氨基酚可使用的一次负荷剂量为30mg/kg，甚至可达40mg/kg，但对于高剂量使用是否会带来更好的治疗效果还不十分明确[4,5]。因此，多数文献支持一次最大剂量为10～15mg/kg[6]。药代动力学显示，与口服剂量相比，直肠给药生物利用度较低，直肠给予15mg/kg与口服相同剂量的对乙酰氨基酚疗效相似，所以没有理由选择更高的剂量[5]。

儿童咳嗽多为感染性疾病，儿童不善于用语言表达病情，止咳药的对症治疗可掩盖症状而影响诊断，所以儿童应慎用止咳药，特别是中枢性的止咳药。咳嗽是人体的防御性反射的生理活动，轻微的咳嗽有利于排痰。进入中枢的止咳药抑制咳嗽中枢，使痰液难以咳出，易引起炎症加重，所以对待儿童咳嗽，应尽量针对病因治疗，消除引起咳嗽的病因，慎重使用止咳药。

2 儿童不合理用药的因素

在国外发达的国家患者的药物治疗是医师、药师、护士、检验一起组成一个团队，优势互补，在药物的规范应用起重要的作用。在我国，医院用药的工作重点也从缺医少药转变为合理用药、安全用药，临床药学刚刚起步。2002年，卫生部、中医药管理局联合发出的《医疗机构药师管理暂行规定》中明确提出医院应逐步建立临床药师制，医院药剂部门的工作重点由医院制剂转到临床药学，但临床药学人才匮乏。虽然《处方管理办法》赋予了药师的处方审核权，可以说处方审核是一项“零差错”的工作，但纵观药师的成长道路（通过标准化考试，选对60%以上的题目——有的题目还可能是蒙的）和工作环境，有“零差错”审核处方能力的药师较少，合格的临床药师更是匮乏。根本起不到广泛参与临床，在临床药物治疗起决策的作用。大部分药师做着按处方准确调剂的工作。可以说药师在临床用药上的不作为，导致了我国医师成为世界上用药最为自由的原因之一。也是导致目前我国的不合理用药状况十分堪忧的原因之一，如指征不明、选药不当、剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适、配伍错误、违反禁忌、费用昂贵、滥用抗菌药物、滥用注射剂、中药掺西药等等。儿童的不合理用药的影响更为深远。

医患关系的紧张，现在的孩子大多是独生子女，受到关注多，父母没有正确认识到疾病的康复是有一个过程，巴不得今天生病明天就康复。迫切要求医师用药，控制症状。

3 结 论

合理用药的对策与建议：对于药品滥用问题，一些有成功经验的国家大都采取多管齐下的防治办法，从完善体制、加强管理、指导用药、规范商业行为等方面入手，逐步建立健全一套职责明确、监管良好的医疗卫生体制，我们可以借鉴。卫生部长陈竺在出席首届中国药师大会时指出，合理用药是解决人民群众“看病难、看病贵”的核心环节，药师要更好的指导临床合理用药，强调了药师在临床合理用药中的地位。药师下临床：医师、药师权利及责任互相牵制，优势互补，医药结合加强对处方的用药监管，做到个体化规范给药。

[1] 唐慧艳.儿童合理使用抗生素须知[J].中华实用医药杂志,2006,6(3):51.

[2] Medicines Control Agency Statement 2002/0436,22 Oct 2002.Available from URL:http://www.mca.gov.uk

[3] 卫生部推荐的传染性非典型肺炎治疗方案[J].中国职业医学,2003,30(3):3.

[4] Treluyer JM,Tonnelier S,Athis P,et al.Antipyretic efficacy of an initial 30-mg/kg loading dose of acetaminophen versus a 15-mg/kg maintenancedose[J].Pediatrics,2001,108(4):E73.

[5] Beck DH,Schenk MR,HagemannK,et al.The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen(40mg/kg) in adults: a doubleblinded,randomized study[J].Anesth Analg,2000,90(5):431-436.

[6] Scolnik D,Kozer E,Jacobson S,et al.Comparison of oral versus normal and high-dose rectal acetaminophen in the treatment of febrile children[J].Pediatrics,2002,110(3):553-556.