提高临床护士安全注射胰岛素的对策

2011-02-11万静波

中国医药指南 2011年24期

万静波

（江苏省常州市第一人民医院，江苏常州 213003）

据最新文献报道，我国糖尿病患病率已达9.7%[1]，在医院的住院患者中，各病区都存在糖尿病患者。胰岛素注射是控制血糖最有效、不良反应最小的治疗手段[2]。但目前临床使用的胰岛素种类较多，各类胰岛素特性不同，非内分泌专科的临床护士了解胰岛素的知识相对较少，但她们也是临床胰岛素治疗方案的执行者，操作中一旦出现问题，容易造成护理不良事件或医患纠纷的发生。为此，我们针对2009年1月至2010年12月全院各科上报的与胰岛素注射有关的22例不良事件，结合专项检查，查找出护士在胰岛素注射操作中存在的安全隐患6类127例，进行讨论分析，提出对策，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 与胰岛素注射有关的不良事件

2009年1月至2010年12月全院各临床科室上报了与胰岛素注射有关的不良事件22例。其中内科14例，外科8例；22例中胰岛素种类不符医嘱11例，漏注射胰岛素6例，注射胰岛素后未按规定时间进餐2例，胰岛素剂量错误1例，重复注射胰岛素1例，微泵静脉推注胰岛素未及时启动1例。

1.2 与胰岛素注射有关的问题

2011年1月至2011年2月，我院护理质量控制小组和糖尿病专科护士对全院34个临床科室进行了专项检查，查找出护士在胰岛素注射操作中存在的问题6类，共127例。①查对方面：对使用胰岛素笔的患者在安装笔芯或和注射前没有做到二人核对15例。②消毒隔离方面：未做到一注射一洗手18例；消毒方法欠正确，消毒部位不能完全待干，消毒液选择欠妥5例；针头未做到一次性使用，注射后针头仍留在胰岛素笔上5例。③操作流程方面：不按规范动作摇匀预混胰岛素，摇完后不检查胰岛素12例；使用瓶装胰岛素时不使用胰岛素专用注射器抽吸药液3例；不能针对患者的年龄、体型选择合适的针头型号及注射方法6例；存放在冰箱内保存的胰岛素使用时不提前30分钟取出复温3例；没有建立规范的注射部位定位、交替轮换方法12例；注射完毕后针头停留时间＜10秒13例；胰岛素笔更换针头后不排气5例。④健康教育方面：未指导患者按照胰岛素作用特点进餐5例，未对患者进行低血糖教育16例。⑤微泵静脉推注胰岛素的患者观察、交接不到位2例。⑥医嘱处理中各类胰岛素转换或胰岛素与口服降糖药如何转换不熟悉8例。

2 隐患分析

①对使用胰岛素的患者如不按规范做到二人核对，会出现胰岛素种类错误及胰岛素注射剂量错误的危险，在发生的护理不良事件中有10例就是此类问题。②不洗手、消毒方法欠正确，消毒部位不能完全待干，消毒液选择欠妥等会引起交叉感染、注射部位疼痛、影响胰岛素吸收等；注射笔用针头不一次性使用有引起患者疼痛、出血、污染药液、感染甚至断针的危险[3,4]。③不按规范动作摇匀预混胰岛素，摇完后不检查，预混胰岛素有可能未被充分摇匀，导致患者血糖控制不稳定的现象；使用瓶装胰岛素时不使用胰岛素专用注射器抽吸药液有可能出现注射剂量误差的危险；儿童及体型消瘦的成年人如采用＞6mm的针头垂直注射而不捏起皮肤，胰岛素有可能注射至肌肉，加速胰岛素吸收，引起低血糖；胰岛素温度过低注射后引起患者不适。注射部位定位、交替轮换方法不正确，容易出现注射部位硬结疼痛而影响胰岛素吸收；注射完毕后针头停留时间＜10秒，易使残液滴入皮肤外，剂量不够而影响血糖控制。④如不对患者进行胰岛素与饮食关系的教育、不针对胰岛素作用特点指导患者进餐，有可能出现漏注胰岛素、不按时进餐，引起血糖不稳定；不对患者进行低血糖教育，患者不知低血糖的表现和应对措施，严重者可危及患者生命。⑤使用微泵静脉推注胰岛素的患者如不注意观察泵的运转情况，不能及时根据患者血糖变化汇报医师调节胰岛素剂量，影响患者治疗效果。⑥各类胰岛素转换或胰岛素与口服降糖药转换不正确有可能出现血糖过高或过低的危险。

3 对策

对于已出现的不良事件要求各科室讨论、提出相应整改措施外，对一些虽然还没有发生不良事件，但为了防患于未然，我们提出了以下对策。

3.1 制订相应制度和流程将制度和流程发至每一个科室，要求护士长组织学习，做到人人知制度，操作按流程。

3.1.1 制订胰岛素注射的操作规范和流程

要求在每个胰岛素笔上贴上患者姓名，笔芯名称、安装日期、安装者及核对者；为患者注射时做到洗手、二人核对胰岛素及笔芯、正确安装笔芯及针头、预混胰岛素充分混匀、排尽笔芯内空气、识别患者身份、选择检查注射部位、规范消毒注射部位、选择合适的注射方法（是否需要捏起皮肤及进针角度）、快速进针缓慢注药、注射完毕针头留置至少10s再拔出、规范处理丢弃的针头等。对使用中的胰岛素放在25℃室温下保存（一月内用完），未开启的胰岛素放在2～8℃冰箱保存[5]。

3.1.2 制订关于胰岛素知识的快速阅读手册

快速阅读手册内容包括胰岛素种类、起效和高峰持续时间，胰岛素适应症，胰岛素的副作用，胰岛素的存储和保管，胰岛素使用注意事项等。

3.1.3 制订降糖药物更改执行流程

在咨询专科主任及多位专科医师后制订包括降糖药物→胰岛素、胰岛素→降糖药物、胰岛素→胰岛素医嘱更改执行流程。如三餐前的短（速）效胰岛素改为早晚餐前的预混胰岛素时，中餐前的短（速）效胰岛素应注射后在晚餐前更改预混胰岛素。同样早晚餐前的预混胰岛素改为三餐前的短（速）效胰岛素注射时，一般要至晚餐前开始更改。

3.1.4 制订胰岛素皮下泵及微量泵静脉给药的使用交接单

胰岛素皮下泵调节设置基础率后必须两人核对；微量泵静脉给药时在注射器上贴上胰岛素浓度以便于查对。患者使用二种泵时，将交接单挂于床尾，在交接班及巡视患者时必须做好观察及记录，尤其在使用微量泵静脉给药时，每1～2h测量血糖一次，同时记录泵的运转情况及给药速度，以保证用泵安全。

3.2 成立全院糖尿病网络小组，组织学习、培训和考核

2011年2月，我们以原糖尿病护理小组为核心，成立了全院糖尿病网络小组。全院每个护理单元均有一名大专以上，工作满5年，护师以上职称共43位护士被推荐到糖尿病网络小组。制订了糖尿病网络小组成员职责，对糖尿病网络小组成员进行糖尿病知识的培训、考核，内容包括糖尿病的基本概念、降糖药物的应用与护理、糖尿病的营养治疗、血糖监测、低血糖处理流程、糖尿病的急诊处理及胰岛素的规范注射等，在学习胰岛素的规范注射时尤其强调胰岛素种类、剂量是否准确、药品保存是否得当、注射局部是否正确、有无不良反应、患者是否出现血糖波动等。要求学习并通过考核的网络小组成员与所在科室护士长一起做好本科室护士胰岛素注射的指导和管理工作。

3.3 领导重视，加强督查

护理部质控小组专门召开了安全使用胰岛素的讨论会，要求各临床科室自查、整改；质控小组每季及随机检查，科护士长、糖尿病专科护士及糖尿病网络小组成员每周督查；同时加强护士教育，强化护士严谨的工作作风。护士在临床用药过程中存在的种种安全隐患，也有一些是由于护士缺乏责任感和自我约束力，而并非技术上的原因和业务水平问题[6]。通过督查确保制度落实到位，保证患者安全。

3.4 加强医护、护护沟通，掌握患者用药情况

护士平时要多与科主任、床位医师沟通，尤其遇有不懂的地方多咨询医师，了解患者的病情，掌握患者的用药情况；交接班时护士与护士之间做好口头、书面及床边交接，防止遗漏。

3.5 提高信息化水平，减少人工转抄错误

针对手工转抄容易出错的现象，我们与信息科工作人员一起设置了胰岛素注射单，医嘱只要审核并执行后，电脑就能自动打印胰岛素注射单，减少了人工转抄错误。同时要求医师规范下达医嘱，电脑录入胰岛素医嘱时必须注明注射时间。护士在为患者注射胰岛素后，在胰岛素注射单上打钩并签名，避免了漏注射及重复注射的现象。

3.6 加强与患者的沟通与交流，将健康教育落到实处

凡注射胰岛素的患者及家属均要接受糖尿病知识教育，要求床位护士通过一对一的指导、每周二的胰岛素注射学习班等方法。内容包括认识自己注射的胰岛素的名称、特性、胰岛素的保存、正确的注射技术、定时定量进餐、血糖控制目标、低血糖防治及血糖监测方法等。对于出院后需要回家自我注射胰岛素的患者，提前二天教会自我注射，自我注射时护士在床边指导，出院当日评价一次，并发给患者胰岛素笔注射的操作程序卡，使患者及家属可以随时复习注射程序，更熟练掌握注射技术[7]，出院一周内由责任护士电话回访或专科护士门诊随访，针对存在的不足，进一步实施补充教育[8]。

4 讨论

4.1 加强规范制度培训和学习，提高胰岛素注射安全性，是确保糖尿病患者安全，提高护理质量的保证。

随着注射胰岛素的糖尿病患者不断增加，胰岛素注射技术对血糖管理的影响也日益得到重视。相关文献报道大多是患者在自我注射胰岛素过程中存在的问题[9-11]。其实非糖尿病科护士在注射胰岛素过程中同样存在许多问题，这可能与临床低年资护士多（近3年江苏省常州市第一人民医院招录了250多位护士）、专科分科细、护士跨科知识缺乏有关。但是非糖尿病科的护士同样是患者胰岛素注射技术的传授者。试想如果传授者的操作不规范，怎么能教好出院后的患者自我注射胰岛素呢？因此必须加强这方面的规范制度培训和学习。我院成立的糖尿病网络小组可以起到以点带面的作用，能让各科护士尽快掌握糖尿病的理论知识和实际操作技能，确保糖尿病患者安全，提高护理质量。