全髋关节置换术后脱位的治疗

高晓健 范国勋

（山西省介休市汾矿集团总医院骨科，山西 介休 032000）

全髋关节置换术的常见并发症是术后脱位，是导致手术失败的重要原因。有很多关于全髋关节置换术后脱位治疗方法的报道，包括手法复位、关节囊修补及假体翻修等[1-8]，但尚无具体到每个患者的明确的指导治疗方法。1997年7月至2009年10月期间，共有23例全髋关节置换术后脱位被山西省介休市汾矿集团总医院收治，根据脱位原因、假体位置和稳定情况，我们分别采用手法复位、部分假体组件调整和假体翻修等方法治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组有23例患者，其中9例是男，14例是女性；年龄在53～79岁，平均年龄62岁。术前病变：有7例股骨头坏死，2例髋臼发育不良继发骨性关节炎，10例股骨颈骨折，1例股骨头置换术后翻修，3例强直性脊柱炎。手术入路：8例外侧手术入路，12例后外侧手术入路，3例前侧手术入路。7例前脱位，16例后脱位。有既往脱位手法复位史的有4例，为再脱位患者。14例早期脱位，9例晚期脱位。脱位发现时间，其中有17例是在伤后1～2周发现的，6例是在伤后2周以上发现的。

1.2 术前评估

①假体情况判断：找出所有患者的初次置换术后X线片，摄双髋关节前后位X线片，之后做CT检查，观察髋臼外倾角、前倾角、股骨头前倾角、offset值和假体是否松动。假体位置异常的表现：髋臼外倾角＞60°，髋臼前倾角＞25°或＜5°；股骨头前倾角＞15°或＜5°；offset值＞1cm。假体松动的表现：假体位置改变（下沉、内翻或外翻倾斜和（或）旋转）、假体与骨水泥或骨水泥与骨界面、假体与骨界面出现完整的放射性透亮带。本组有18例假体位置异常，其中5例髋臼位置异常，1例股骨头前倾角异常，4例offset值异常，8例髋臼合并offset值异常。1例假体松动。②侧方外展实验：让患者侧卧，患髋在上，下肢处在中立位，让他主动抬腿，外展患髋。如果能主动抬起，且能抵抗外力的记为阴性，反之记为阳性。本组有6例阳性，其中合并offset值异常4例；17例阴性。③Dorr分型：3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型13例、Ⅳ型5例。

1.3 治疗方法

①手法复位：22例患者均于麻醉下手法复位（除1例假体松动外），复位成功后做稳定实验：即透视下，患髋屈曲90°、后伸20°、外展20°、内收20°、外旋20°、内旋20°时，股骨头假体与髋臼假体能保持良好的同心圆关系，且不发生脱位、头臼间隙增大或不对称。为防止深静脉血栓形成，对复位成功且稳定者行胫骨结节牵引4～6周，功能锻炼及抗凝药物运用。③切开复位：对于手法复位失败或复位后不稳定者，应沿原切口进入，以便检查假体是否松动，进行复位后做稳定实验时，应与术前评估相结合来判断脱位原因，对稳定者进行修补、加固缝合关节囊，offset值小于正常者，需采用加长股骨头、增加offset值来调整关节张力，髋臼位置异常者，需调整内衬位置或采用防脱位内衬。对不稳定者再次复位后做稳定试验，稳定者，修补、加固缝合关节囊。对切开复位稳定者行胫骨结节牵引4～6周，进行功能锻炼及抗凝药物治疗。③翻修手术：需要更换髋臼和股骨假体的对象：假体松动或经过切开复位，部分假体组件调整治疗仍不稳定者。其具体流程如下。

2 结 果

2.1 治疗结果

未松动者22例，其中手法复位成功且稳定的10例，手法复位后不稳定的8例，手法复位失败的4例。手法复位后不稳定或失败的12例患者中，行切开复位关节囊修补的7例、采用加长股骨头增加offset值的2例、采用防脱位髋臼内衬的2例、采用加长股骨头并调整异常髋臼内衬位置的1例（图1）。采用全髋关节翻修的是1例假体松动和2例切开复位仍不稳定者。

2.2 脱位时间与治疗方式

在无松动的22例患者中，是早期脱位的有14例（手法复位成功的7例，经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定的6例，行翻修手术的1例），是晚期脱位的有8例（手法复位成功的3例，经切开或假体组件调整后稳定的4例，行翻修手术的1例）。

2.3 脱位发现时间与治疗方式

在无松动的22例患者中，在发生脱位后，2周内发现的有16例（手法复位成功的9例，经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定的5例，行翻修手术的2例），2周后发现的有6例（手法复位成功的1例，经切开复位关节囊修补或假体组件调整后稳定的5例）。

2.4 Dorr分型与治疗方式

在无松动的22例患者中，3例为Ⅰ型（2例手法复位，1例行切开复位关节囊修补）；2例为Ⅱ型（1例手法复位，1例经切开复位关节囊修补）；12例为Ⅲ型（6例手法复位，4例经切开复位关节囊修补或假体组件调整，2例行翻修手术）；5例为Ⅳ型（1例手法复位成功，4例经切开复位关节囊修补或假体组件调整）。

2.5 再脱位患者的治疗情况

能手法复位的4例再脱位患者，在做稳定试验时出现脱位，经切开复位关节囊修补或假体组件调整成功的3例，采用翻修术的1例。

2.6 随访结果

随访所有患者，时间为1～5年，平均1.9年，所有患者都没出现再脱位。术后1年Harris评分72～94分，平均87分，效果满意。

3 讨 论

目前应用最为广泛、最为成功的假体置换手术是全髋关节置换[9]。在我国，随着全髋关节置换的普及，摆在广大医师面前的是全髋关节置换术后各种并发症的治疗。导致手术失败的是全髋关节置换术后假体脱位。①术前X线片；②术后X线显示，右侧髋臼外倾角为53°，前倾角为16°，offset值为1.3cm； ③术后1个月X线片，提示右侧假体后脱位；④增加offset值、 调整髋臼内衬位置及关节囊修补术后1年的X线片图1全髋关节置换术后假体脱位治疗前后某患者的X线片，第二大并发症的原因有很多，根据平片检查结果，结合手术记录，Dorr等[2]将髋关节脱位的原因分为四型：位置性脱位的为Ⅰ型，在影像学上，假体无异常表现，查体有良好的软组织平衡，患者的活动范围超过安全范围时会导致脱位；软组织失平衡的为Ⅱ型，大多数是因为肌肉的大粗隆止点固定失败或股骨颈切除过多；假体（髋臼和股骨）的位置不良的为Ⅲ型；假体位置不良与软组织失平衡同时存在的为Ⅳ型。假体位置异常（主要是髋臼位置异常）是过去导致假体脱位的主要原因。髋臼假体位置异常，随着手术技术的提高，发生率逐渐下降，且程度变轻[3,8]，本组髋臼外倾角＞70°的只有2例。导致假体脱位的主要原因有髋臼位置异常和offset值异常（offset值异常逐渐显著，本组中12例出现offset值异常）。一般认为，先采用手法复位的是全髋关节置换术后脱位者，采用翻修手术的是手法复位失败及假体位置异常者，但仍有部分患者在手法复位后再次出现脱位，翻修手术创伤较大，且再脱位率仍较高[7]。有些学者运用创伤较小的治疗方法（关节囊修补、部分假体组件调整等）也取得了良好效果[4,6,8]。在对脱位原因和治疗的研究中，人们发现并不是所有假体位置异常者均发生脱位，经过手法复位后，部分假体位置异常的患者仍能获得较好的结果。那么，在什么条件下选择组件调整？什么情况下选择假体翻修？如何判断手法复位后假体的稳定性？我们知道关节的稳定性与关节的包容关系及周围软组织的张力有关，当假体位置异常时，关节的包容关系较差，关节的稳定性小，容易出现脱位。增强关节稳定性的方法是增加关节包容和关节囊张力。可以通过改用防脱位内衬和假体翻修来实现增加关节包容，可以通过关节囊修补及加大offset值来实现增加关节囊张力。offset值较小时，关节囊张力小，更为主要的是容易出现与髋臼及其周围软组织发生撞击的小转子或股骨假体，通过杠杆作用导致假体脱位[10]。撞击可通过加大offset值消除，关节囊张力增加了，治疗脱位。在本研究中，作者根据稳定试验来判断手法复位及假体组件调整后关节的稳定性。稳定试验实际上是指在麻醉状态下，检查髋关节假体在达到日常生活所需活动范围时是否出现脱位或不稳定，如果假体不出现脱位，麻醉恢复后关节的张力恢复正常，假体出现脱位在无明显外伤或活动超过正常范围情况下的可能性不大。所以判断假体稳定性的较好方法是术中稳定试验。本研究中，对手法复位后仍不稳定的8例患者及时采取切开复位、关节囊修补以及假体组件调整，成功的6例，行翻修手术治疗的是仍不稳定者 （2例）。经平均1.9年随访，假体脱位都没再出现。治疗后假体稳定状况根据稳定试验判断，可以通过对不稳定者及时采取相应治疗办法来防止再次出现脱位，从而减少了患者的痛苦和住院次数。16例在发生脱位2周内发现的患者中，手法复位成功的9例，占56%。6例在发生脱位2周后发现的患者中，手法复位成功的1例，占17%，这是因为发现时间较晚，手法复位失败由关节囊及其周围组织挛缩、关节腔内被肉芽组织填充所致。由于患者或医师对脱位认识不足导致，本组6例发现较晚病例，因此对防治假体脱位具有重要意义的措施是：加强对全髋置换术后各种并发症的科普宣传，提高患者和医师对脱位的认识。

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