采用气管牵线法行小儿气管切开30例

孙丽丽

（白城医学高等专科学校，吉林 白城 137000）

气管切开术是抢救呼吸道梗阻最有效的方法，但此法在基层医院却很少应用于小儿。原因是医师常认为小儿气管切开困难多、危险大、并发症多而顾虑重重，影响了患儿的有效抢救。小儿气管切开虽有一定的特殊性，不熟悉其解剖生理特点是导致并发症出现的主要原因，临床实践证明，小儿气管切开的危险和困难被过于夸大，如能掌握其解剖、生理特点，提高手术技巧，既可以保证手术安全顺利的进行，也可以减少或避免并发症的出现。我科于2000年3月至2010年3月，采用气管牵线法实施小儿气管切开术30例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿30例，男17例，女13例，年龄3～12岁。喉梗阻16例（急性喉炎8例，喉部烫伤2例，喉异物6例），昏迷5例（脑外伤、脑炎、中毒等），格林巴利综合症5例，肺部感染4例。

1.2 方法

除喉梗阻外，其余病例均先行气管插管，小儿颈前自上而下有三道横纹，第二道横纹相当于环状软骨下缘，第三道横纹相当于胸骨上切迹，在第二、第三颈横纹间沿中线切开逐层分离（注意避开甲状腺、胸腺），暴露气管前筋膜并适当分离（深度不超过气管前后径的1/2），充分暴露气管环（已做气管插管的，将气管插管撤至环状软骨弓处，待气管切开置入气管套管后再拔出），在气管两侧，距中线2～3mm处，分别用4号丝线褥式缝合各一针（最好能缝跨2个气管环），线尾至少留5cm，线尾打结，使缝线呈环状，用止血钳夹持向两侧牵拉，气管环外凸。在在气管前中线自上而下纵行挑开2～4气管环，插入气管套管，牵引线用胶布固定在颈部两侧。术后7d气管瘘口形成，拆除牵引线。

2 结 果

一次插入气管套管成功率100%。并发症：皮下气肿1例，切口感染1例，对症处理后痊愈。

3 讨 论

3.1 小儿气管切开的适应症

①任何原因引起的上呼吸道梗阻所致的呼吸困难。②呼吸机能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致的呼吸困难。③呼吸机能不全需人工呼吸的患儿。④辅助性气管切开：一些手术为预防血液或分泌物进入下呼吸道或便于麻醉和施行手术，需先行做气管切开术，以辅助其他手术或麻醉的进行。

3.2 施行气管切开的优点

①可避免因气管插管引起喉狭窄。②便于施行人工呼吸和呼吸机的使用。③可防止和纠正呼吸代偿不全。④可随时抽吸下呼吸道分泌物，保持其通畅，增加通气量和换气功能。⑤易排出二氧化碳，矫正血碳酸过多症。

3.3 正确掌握小儿气管切开术的时机

以往总误认为小儿气管切开术并发症多，病死率及术后护理困难等，所以总是等到呼吸困难严重，患儿明显发绀，万不得已时才做气管切开术。近年来临床证实，小儿气管切开术并发症多的主要原因在于手术过迟，为此，争取掌握气管切开术的时机是很重要的即应不必要的手术，更不可拖延时机，危及生命。

3.4 小儿喉部组织柔软、娇嫩，喉的位置高，颈段气管位置较深，颈前标志不清，气管切开术虽在操作程序上与成年人基本相同，相比之下困难多，危险大，术中术后容易发生并发症。为保证手术安全顺利进行，避免并发症的出现，人们积极在手术方式、手术技巧上寻求突破。关于小儿气管切开方式、方法的改进国内外有诸多报道，归纳起来，主要有以下几点。

①小儿气管前壁造瘘法：优点是方便插管，可以预防气管塌陷狭窄、脱管窒息等并发症，但该方法仅适用于年龄较大、需长时间戴管的患儿。②改良式小儿气管切开术：该术式沿袭了传统纵切口，将气管切口与皮肤对位缝合，避免两侧创面暴露，减少出血、气肿等并发症。但拔管后颈部切口处会遗留明显的瘢痕，影响美观。③舌形气管瓣切开术：采用该术式可以使气肿、气管狭窄、脱管窒息等并发症大大降低，但该术式是否适用于小儿，临临床为此争议很大。

3.5 采用气管牵线法，虽然只是对传统气管切开术一个简单改进，但对减少小儿气管切开并发症意义重大，气管壁牵线法与传统气管切开相比较，有以下优点[1,2]：①气管套管插入方便：传统气管切开术在气管切开后，需用弯血管钳或气管撑开钳探入切开的气管内，钳页打开后方可插入气管套管。小儿气管壁软，管腔狭小，钳页的插入使得本已狭窄的管腔更加拥挤，增加气管插入的难度，气管套管的插入往往难以一次成功，反复插管的刺激极易引起小儿气管痉挛，造成窒息；同时由于小儿颈前软组织疏松，反复插管易形成假道造成皮下气肿等。而气管牵线法在插入气管套管时无需辅助器械，只需牵拉牵引线暴露气管切口，上提气管，使气管切口张开插入气管套管，大大提高了气管插管的成功率，也极大地减少对气管及周围组织不必要的损伤。②预防脱管窒息：气管套管脱出是小儿气管切开术后最容易发生的并发症，也是最危险的并发症。小儿肺功能较弱，不能耐受较长时间的缺氧状态，脱管抢救不及时易窒息引起死亡。急救时紧张忙乱，患儿烦躁不安，极其不配合，迅速准确找到气管切口，并用血管钳撑开绝非易事。采用气管牵线法，只需牵拉气管两侧牵引线，便可迅速打开气管切口，及时插入气管套管，缓解呼吸困难，抢救成功的概率大大提高了。③防止气管狭窄的发生：小儿气管环较软，气管套管插入时易引起切口边缘向内翻卷，日后会引起气管狭窄。而气管牵线法在插入气管套管时向两侧牵引，使气管切口边缘呈外翻状，避免气管狭窄。④方便更换气管套管：传统气管切开术后在气管颈前瘘道没形成前，更换气管套管时易将套管插入颈前软组织间隙，引起窒息或假道，尤其在首次换管时更容易引起危险和意外。而气管牵线法更换气管套管时，无论颈前瘘道是否形成，只需在牵引线的引导线，很好的暴露气管切口，顺利的更换气管套管，极少出现套管插入不正确或窒息的状况。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998.

[2]阎承先.小儿耳鼻咽喉科学[M].天津：科学技术出版社,1985.