跟骨骨折手术切口皮肤坏死分析及对策

顾里庆 郑 应

（江苏省扬中市人民医院骨科，江苏 扬中 212200）

跟骨是最易受损的跗骨，占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%～90%为关节内骨折[1,2]。跟骨在足部功能中作用重要，传统保守治疗恢复解剖结构不理想，近年来采用手术切开复位内固定治疗已成共识，但手术引起的并发症尤以手术切口边缘皮肤坏死已被人们关注。江苏省扬中市人民医院自2000年以来68例76足闭合性跟骨骨折行切开复位内固定，发生切口边缘皮肤坏死5足，坏死率6.6%，现对其进行分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例76足跟骨闭合性骨折，其中男56例，女12例，8例双侧跟骨骨折均为男性。年龄22岁～65岁，平均46.5岁；高处坠落伤62例，车祸伤6例。按照Sander’s CT分型[2]Ⅱ型54足，Ⅲ型12足，Ⅳ型10足。伤后距手术时间3～15d，所有患者术后均随访2～5年，平均4年。

1.2 手术方法

采用腰麻或硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉，行跟骨外侧L型切口，内固定材料为钛质跟骨钢板，骨折缺损处取自体髂骨植骨，术中行X线透视了解跟骨后关节面恢复情况，术后应用负压引流48～72h拔除，加压包扎2周，30例术后行石膏外固定，应用抗生素5～10d。

2 结 果

本组68例76足闭合性跟骨骨折行切开复位内固定治疗，其中5足发生手术切口边缘皮肤坏死，坏死率6.6%。通过局部换药、皮瓣转移、红外线照射、高压氧等治疗后愈合。

3 讨 论

跟骨骨折受累于高能量损伤，多属于关节内骨折，手术治疗一般可达到解剖复位，避免了因骨折畸形可能引起的后足增宽，距下关节活动度减少，肌力不平衡或发生骨关节炎等并发症，但鉴于跟骨解剖特点、手术干预以及损伤程度等因素，术后切口边缘皮肤易发生坏死，现将其发生原因及预防措施探讨如下。

3.1 解剖特点与手术切口

跟骨外侧软组织相对较薄，足部皮肤血管分布不规则，足底血管明显减少。跟骨外侧L形切口，远侧上方血供由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部由胫后动脉的足底外侧动脉供给[3]。故皮肤坏死易发生在L形切口的交角处及远侧臂与本组相符合。此外，足外侧血液由腓动脉及其分支供应，其位于腓骨肌腱后下方1cm的位置，并与之有大致相同的方向，外侧入路易致其损伤导致切口边缘皮肤坏死。

3.2 手术时机的选择

正确把握手术时机对避免切口并发症非常重要。跟骨外侧缺少有弹性的软组织，跟骨骨折后局部肿胀严重，常有张力性水泡，需待肿胀消退好转后皮肤出现皱纹方可手术，故以伤后7～15d左右手术为宜。本组5足切口边缘皮肤坏死有两足外伤后5d内手术，此时软组织水肿未消退，手术加重了软组织损伤，增加了切口边缘皮肤坏死风险。

3.3 手术操作技巧

手术操作应遵循Lim等[4]推荐的方法，锐性剥离皮瓣，尽可能避免使用电刀，减少热灼伤对血供的破坏，从骨膜下翻起皮瓣，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，减少皮瓣因反复牵拉导致血管和神经损伤，最大限度保护皮瓣血供，防止切口边缘皮肤坏死。

3.4 骨折复位

术中骨折复位应尽可能恢复跟骨外形。因跟骨的畸形、增宽，在内植物植入后均可增加创口张力，勉强缝合和缝合过紧都可导致切口边缘皮肤血循环障碍以致皮肤坏死。

3.5 手术操作时间

术前要周密计划和准备，需植骨者预先取自体髂骨备用，缩短手术和止血带应用时间，保障血液供应。

3.6 术后处理

术后应常规行负压引流48～72h，引流管应另作切口，不应在手术切口内，更不应放置在切口拐角处，术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，防止皮下积血。

3.7 其他

要重视患者年龄，伤前基础病的治疗，术前认真正确评估，尽可能消除术后可能导致切口并发症发生的因素。

通过以上分析，我们认为患足损伤程度、术前正确评估、选择合适手术时机、手术入路、规范仔细操作、恢复跟骨解剖结构、充分引流等是避免或减少跟骨骨折手术切口边缘皮肤坏死的关键。

[1] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2988-2996.

[2] 郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,1986:205-207.

[3] 郭世绂. 骨科临床学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:1035.

[4] Lim EVA,Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fracture [J].Clin Orthop Related Res,2001(391):7-16.