腓肠神经皮瓣治疗糖尿病患者骨折术后胫前皮肤缺损15例体会

王天堂 刘 霞

（新疆阿克苏地区第一人民医院骨一科，新疆 阿克苏 843000）

糖尿病患者因周围血管病变，骨折术后易发生胫前皮肤感染坏死，导致胫前肌腱、胫骨及钢板裸露，大多需要皮瓣移植或移位修复[1,2]，临床处理困难。腓肠神经皮瓣是沿腓肠神经走形具有纵向血管吻合链的神经营养皮瓣[3]。具有易切取、血供好、弹性佳、抗感染能力强等优点。新疆阿克苏地区第一人民医院自2007年3月至2010年1月采用腓肠神经皮瓣治疗糖尿病患者骨折术后胫前皮肤缺损15例，效果满意。现做回顾分析，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例，年龄41～75岁，平均52岁，均合并有2型糖尿病。致伤原因：交通事故伤7例，跌伤4例，重物砸伤1例，其它伤3例。闭合性胫腓骨骨折10例，开放性骨折5例。胫前皮肤缺损部位：上段2例，中段2例，中下段11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前使患者血糖降到正常或正常偏高水平，感染创面用VSD膜负吸装置处理，创面感染控制后手术。

1.2.2 手术方法

常规胫前皮肤缺损创面清创，测量创面大小后盐水纱布覆盖保护创面，设计皮瓣，皮瓣比胫前缺损创面略大，用画线笔画线标记。皮瓣切取方法：在外踝和跟腱连线中点上方约5cm处向上按筋膜蒂预切线切开皮肤、皮下组织，显露深筋膜，确定血管神经束位置。再按预先设计皮瓣的上方切开，显露腓肠神经及小隐静脉并予以切断，结扎小隐静脉。沿筋膜下切取皮瓣，皮瓣内必须包括腓肠神经及小隐静脉。血管神经筋膜蒂宽度＞3cm，做皮下遂道，筋膜蒂从遂道内穿过，皮瓣覆盖创面后依次缝合并置负压引流管，切取皮瓣的供区创面张力不大可直接缝合，如张力大则植皮打包。

1.2.3 术后处理

术后常规全身使用抗生素[4]，降血糖治疗，使用扩血管药物，如低分子右旋糖苷等。术后用烤灯照射，定时测量皮温，监测血糖，严密观察皮瓣颜色、温度。

2 结 果

本组15例经1～24个月随访，除1例因损伤重，皮肤条件差，术后皮瓣坏死外，其余14例均治愈。

3 讨 论

3.1 糖尿病患者因周围血管病变，越靠肢体远端血供越差，皮肤易感染坏死。特别是胫骨中下段骨折术后，肌腱、胫骨、钢板更易出现外露，形成胫前皮肤缺损，临床常见，治疗方法有多种[5]。①采用腓动脉皮瓣或胫后动脉皮瓣，需要牺牲下肢一条主干血管，供区损伤重。②采用创面附近随意皮瓣旋转，此术式操作简单，但随意皮瓣无明确血管供血，长宽比例要求高，而且创面附近皮肤同样可能有血管病变，皮瓣弹性及血供差，易感染坏死。③采用交腿皮瓣外固定支架固定，操作也简单，成活率高。但此术式固定时间长，体位不舒适，患者痛苦多，供区及修复区均易感染，累及健侧下肢，供区损伤重。带血管蒂筋膜皮瓣是一种很有用的修复下肢软组织缺损者的皮瓣，临床上使用很广泛[6]。腓肠神经皮瓣也是筋膜皮瓣，皮瓣取材距离修复创面远，质量好。血管蒂恒定、可靠，皮瓣血供丰富。术后不需要特殊固定，体位舒适。不牺牲主干血管，手术在同一侧肢体进行，供区损伤轻。不需要显微外科技术即可完成。腓肠神经营养皮瓣能更好满足糖尿病患者骨折术后胫前皮肤缺损创面的修复。

3.2 Tvaylor等对神经营养皮瓣进行了系统研究，发现人的每条神经均有动脉和静脉相伴行[7]。腓肠神经皮瓣有知名血管神经（腓肠神经、小隐静脉、腓动脉穿支），易成活。且小腿近端后外侧皮肤弹性好，蒂长，皮瓣设计转位灵活，适合转移到胫前创面。糖尿病患者胫前皮肤缺损创面常会产生大量毒素，腓肠神经皮瓣血供好，毒素能更好通过循环系统被吸收代谢，抗感染能力强。

3.3 术后皮瓣危象原因及处理，术后皮瓣出现肿胀、淤血或有花斑，皮温低，如果不及时处理，可能会出现皮瓣坏死。常见原因及处理：①筋膜蒂处皮下遂道太窄，组织水肿压迫血管神经筋膜蒂，造成皮瓣缺血。处理上要扩大皮下遂道，必要时予以彻底切开。②静脉血液回流不畅造成皮瓣肿胀。皮瓣上切开多个小口，可采用滴血疗法。③毒素栓子或血栓堵塞筋膜蒂处血管。可使用抗凝药物，必要时切开探查。④环境温度过低引起血管痉挛、收缩，影响血运。可提高环境温度，皮瓣处用医用烤灯照射。

为提高手术效果，还需注意以下几个问题：①胫前皮肤缺损创面术中清创要彻底，切取皮瓣时动作要轻柔，仔细认真，避免损伤提供皮瓣血供的重要穿支血管，减少术中出血。②患者血糖降到正常或正常偏高水平，早期使用胰岛素，对于血糖不稳患者，严密监测血糖，并及时调整胰岛素的量。③感染创面应早做细菌培养及药敏，指导使用有效抗生素。④吸烟患者严令其戒烟。

[1] 李印良,金安,单玉兴,等.清创后皮瓣移植外固定治疗小腿骨折感染骨外露[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):228-229.

[2] 李秋实,冯承臣,刘茂文,等.带旋髂深血管髂骨皮瓣治疗胫骨外露并骨不连[J].骨与关节损伤杂志,1998,13(6):368-369.

[3] 侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,2000:159-160.

[4] 栗向东,胡蕴玉.抗生素缓释系统在骨科的应用[J].中华骨科杂志,2000,20(11):693-697.

[5] Jeng SF,Wei FC.Distany based Sural island flap for foot and ankle reconstruction plase[J].Reconstr surg,1997,99(3):744-750.

[6] PontenB.The fasciocutaneous flap:its use in soft tissue defects of the lower leg[J].Br J Plast Surg,2003,34(5):215-220.

[7] Tvaylor GI,Ham FJ.The free vasculanized nerve graft:a further experimental and clinical application of microvascular techniques[J].plast Reconstr surg,1996,57(3):413-415.