急性心肌梗死合并心源性休克的诊治分析

贾振宇

（张家港市第一人民医院急诊科，江苏 张家港 215600）

心源性休克指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征，急性心肌梗死是其最常见的原因，其他如严重心肌炎、心肌病等也可引起此病[1-3]。本病的病死率高，及时、有效的综合抢救可望增加患者生存的机会。急性心肌梗死合并心源性休克的患者，80%中存在广泛心肌损害，通常梗死面积超过40%，其余患者可能有室间隔缺损、乳头肌断裂或严重的右室心肌梗死等机械性缺损，是心脏病最危重征象之一[4]。若不及时诊治，病死率极高。2005年6月至2008年6月，张家港市第一人民医院收治急性心肌梗死合并心源性休克患者25例，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者25例，其中，男16例，女9例，年龄66～72岁不等，平均69.3岁。均诊断为急性心肌梗死合并心源性休克，其中轻度患者5例，中度16例，重度4例，诊断标准参照《实用内科学》中关于急性心肌梗死及休克的相关标准。排除起病前由于各种原因导致慢性充血性心力衰竭且处于终末期的患者；终末期肾功能衰竭患者，排除其他原因引起的休克。

1.2 临床表现及相关检查

本组患者入院后均少尿或无尿，心前区剧痛持续数小时同时伴恶心、呕吐、大汗、严重心律失常和心功能不全，实验室检查可见心肌酶CKMB增高，符合心肌梗死患者的演变过程；血肌酐、血糖均高于正常值；心电图符合心肌梗死的动态演变；血气分析提示患者有低氧血症及代谢性酸中毒。

1.3 治疗方法

入院后，患者行心电监护、呼吸机无创通气或气管插管、呼吸机辅助通气；应用抗凝药物；维持血压以多巴胺10µg/（kg·min）持续泵入；改善心脏功能，以多巴酚丁胺10µg/（kg·min）持续泵入，后因患者心率较快，持续泵入去甲肾上腺素维持血压，并根据患者的病情对药物的剂量进行调整。对于平均动脉压在65mmHg以上的患者，加用硝酸甘油泵入，扩张冠状动脉，改善心肌供血，锁骨下静脉行穿刺置管并保留，监测CVP；应用小剂量镇静剂咪达唑仑，减轻患者焦虑，减少氧耗；监测每小时尿量，适量补液，保证脏器灌注；持续泵入胰岛素以控制血糖在正常范围内。

2 结 果

经过治疗，如患者平均动脉压在65mmHg以上，每小时尿量＞0.5mL/（kg·min），则逐渐减少去甲肾上腺素用量，后根据患者的病情适时停用。本组19例患者经机械通气和药物联合治疗后，低氧血症及代谢性酸中毒症状缓解或消失，实验室检查血肌酐恢复正常，抢救成功，抢救成功率为76%，转出急诊科1个月后出院，余6例患者抢救无效死亡。

3 讨 论

心源性休克时急性心肌梗死的严重并发症，指因心脏功能严重受损而引起的休克综合征，发生率为5%～19%，病死率高达60%～80%。研究表明，心源性休克与心肌坏死和损伤的范围有关，如梗死面积超过左室面积的40%，则有发生心源性休克的可能，高润霖等报道与本病发生密切相关的因素为：低血压；广泛前壁心肌梗死；冠脉未再通。马淑等人报道本病患者冠状动脉的特点为：三支病变显著增高，严重狭窄病变多；钙化严重及侧支循环发育不良。随着对本病研究的不断深入，近年来一些研究发现，细胞因子介导的炎性反应可能和心源性休克的发生发展相关，心源性休克时，细胞因子白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子-d（TNF-d）水平升高，由于以上因子直接的心肌毒性作用而使梗死面积增大。心源性休克时急性心肌梗死病死率高，治疗较为棘手，其治疗的目的在于：心排量及灌注压可满足全身的需要，支持心功能，防止梗死延展，尽早再灌注治疗，减少心肌缺血及梗死的范围，打断恶性循环。

本组患者治疗时，小剂量应用多巴胺0.5～2µg/（kg·min）时可选择激活多巴胺受体，增加肾血流量和尿量；剂量为5～10µg/（kg·min）时可改善心功能，升高血压而不增加氧耗。多巴酚丁胺是选择性心脏β1受体兴奋剂，使心排血量增加，可降低外周血管阻力，增加心率作用不明显[5]。当存在冠状动脉三支病变时，可致缺血区域“窃血”现象。临床观察发现：以上两种药物合用，可使患者心率增快，增加氧耗。权衡利弊后，停用多巴酚丁胺后应用去甲肾上腺素，去甲肾上腺素是α受体激动药，同时也激动β受体，可收缩全身小动脉及小静脉，扩张冠状血管，增高外周阻力，使血压上升[6-8]。同时，严密监测患者病情，调节多巴胺和去甲肾上腺素的最佳剂量。应用硝酸甘油可降低右心室的前负荷和左心室的后负荷；松弛血管平滑肌，扩张动静脉，增加缺血区域的氧供[9]。同时应注意的是，由于患者存在休克，因此应在适量补液、应用升压药物保证平均动脉压在65mmHg以上的前提下，应用硝酸甘油以达到改善心肌血供，降低心脏负荷和心肌氧耗的作用。如患者无糖尿病史，入院查血糖均高于正常值时应考虑应激所致，用胰岛素持续泵入以控制血糖在正常范围。小剂量镇静剂咪达唑仑的应用可减少全身氧耗。呼吸机辅助通气也可减少氧耗，同时还能改善全身脏器氧供，保证脏器功能，但在应用时，应注意寻找最佳PEEP水平，使其既能改善氧合，又能使回心血量所受影响最少。

相关数据显示：近20年来，溶栓治疗在临床广泛开展和心肌梗死的急诊冠脉血管重建的实施，使心源性休克的发生率降低至7%～10%。随着人们对心肌梗死的积极预防和治疗，降低了心源性休克的病死率。目前，临床上应用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，挽救了部分患者的生命。

总之，对急性心肌梗死合并心源性休克患者的治疗应该是全方位的，对于发生心肌梗死的患者应尽快就诊，严密检测，早期发现早期治疗，治疗的关键是再灌注治疗，最终降低患者的病死率。

[1] 孙家珍,郭兰.心源性休克[J].岭南心血管病杂志,2010,16(3):248-251.

[2] 贾峰,康晓锦.心源性休克1例诊疗体会[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(2):244.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1999.

[4] 杨晓卿,杨向军,万洪峰.急性心肌梗死合并心源性休克患者预后影响因素的分析[J].吉林医学,2011,32(1):49-51.

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[7] 白数培.急性心肌梗死性心源性休克16例抢救体会[J].中国社区医师:医学专业,2010,12(19):46-47.

[8] 辛燕,常智忠.急性心肌梗死合并心源性休克22例诊治体会[J].河北医药,2008,30(11):1745.

[9] 谭志学 摘译.延迟增强心脏磁共振成像有效评诊断与评估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.