PET/CT对非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的临床研究

杨 洪

（河南省漯河市中心医院PET-CT科，河南 漯河 462000）

非小细胞肺癌通过纵隔淋巴结转移的概率临床呈现居高不下的趋势，既往通过CT检查假阳性的结果会在一定范围内延误病情。笔者总结所在医院应用PET/CT进行临床检查，取得满意效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组临床资料选自2009年8月至2011年1月笔者所在医院就诊，并行肺癌根治手术或纵隔镜活检，同时在术前进行过PET/CT检查的NSCLC患者共158例。其中男97例，女61例，最小年龄38岁，最大年龄76岁，平均年龄（58.4±11.7）岁。

1.2 检查方法

美国GE公司Discovery ST型PET/CT，最高分辨率4.0mm。患者禁食6h以上，将血糖控制在正常范围，静脉注射18F-FDG显像剂0.15～0.2mCi/kg，静卧40～60min，排尿后分别行全身扫描。PET扫描条件：层厚4mm，矩阵168×168，采集时间2.5min/床位。PET/CT三维图像重建通过xeleris工作站同机融合。

1.3 统计分析

本组临床资料应用SSPS13.0对数据进行统计学分析。

2 结 果

对本组非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的结果比较分析显示，PET/CT对158例非小细胞肺癌患者中的138例患者能进行正确分期，符合率87.3%。PET/CT显示纵隔淋巴结FDG高代谢的53例患者中有41例经术后病理证实，同时有12例为假阳性。在105例PET/CT显像无明确征象淋巴结转移者中，有8例经病理证实为伴有纵隔淋巴结转移。PET/CT诊断非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移的敏感度83.7%、特异度89.0%、阳性77.4%和阴性预告值92.4%。12例PET/CT假阳性患者中，5例结核，7例炎性增生。8例PET/CT假阴性患者中，1例术后病理证实为右纵隔第2、3、4组淋巴结多站转移，2例纵隔第4组淋巴结转移，3例为第7组淋巴结转移，2例为第9组淋巴结转移。

3 讨 论

肺癌的生长速度以及扩散和转移情况，决定于癌细胞的组织学类型和分化程度以及患者的免疫功能状态。肺癌通过淋巴管和血管发生远外转移，以及局部直接蔓延扩散和气道播散，可先于、后于或与肺癌同时发现。胸外转移部位常见于骨、脑、肾上腺和肝。Goldstraw等[1]研究认为，腺癌的N0患者多首先转移到脑，而在N2患者由于纵隔转移的淋巴结侵犯上腔静脉，肿瘤细胞先进入肺循环，则多首先转移到肺，原发肺腺癌初诊时即有广泛转移者达70%，同时伴有纵隔淋巴结转移者41%，胸膜转移者44%，仅37%同时伴有胸外转移，以骨转移最常见，其生存期与其他Ⅳ期肺癌相仿。鳞癌则以胸内直接侵犯和纵隔淋巴结转移为主。小细胞肺癌的转移几率最高，Kligerman等[2]总结5组684例小细胞肺癌的尸检结果，转移部位为纵隔或肺门淋巴结占85%、肝60%～80%、腹部淋巴结50%～60%、肾上腺40%～65%，骨髓35%～60%、脑30%～50%、胸膜25%～40%、对侧肺25%、胰腺15%～50%。放疗和化疗可能会改变特定部位的转移概率。而在治疗前小细胞肺癌转移部位是骨髓15%～50%（中位数30%）、肝15%～50%（中位数30%）、中枢神经系统约5%。此外，肺癌偶尔可见于其他多个部位，有些极为罕见，包括皮肤、软组织、肠、甲状腺、卵巢、前列腺等。West等[3]研究认为，肺癌淋巴结转移可见肺内、肺门、纵隔单个或多个、较大的、同侧性或不规则分布、结节形或团块形放射性异常浓聚，放射性浓聚明显高于正常纵隔的血池。病灶直径＞7mm，SUV约2.5；病灶直径＜7mm，SUV可＜2.5，或无放射性异常浓聚。肺内血行、淋巴转移病灶可表现高代谢结节病灶或不能显示的粟粒样病灶和癌性淋巴管炎。胸膜转移可见条片状、整个胸膜壮或结节状放射性异常浓聚，较小转移灶可无放射性异常浓聚。纵隔炎症增生性淋巴结可表现轻度放射性浓聚，延迟显像，病灶代谢可增高或减低，通常病灶多发，分布规则对称，需与肺癌淋巴结转移鉴别。

胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大，淋巴结短径＞1.0cm，可发生于任何一组淋巴结，以气管分支下、主动脉弓旁、上腔静脉后、主肺动脉窗、气管旁及两肺门多见。可为一组或多组淋巴结肿大。Sanli[4]研究发现，增大的淋巴结可为单发，或数个淋巴结融合成较大肿块。增强检查淋巴结强化不如血管明显，可与血管鉴别。肿瘤在肺内血行转移形成多发结节，结节边缘光滑，或呈粟粒状；肿瘤经淋巴结转移形成癌性淋巴管炎，表现为支气管血管束增粗，有小结节及细线、网状影。胸膜转移的CT表现为胸膜结节和胸腔积液，胸膜结节为多发性，可发生于胸膜各个部位，胸腔积液以中等及大量积液多见。肺上沟癌易引起胸椎及肋骨破坏。CT血管造影可显示肿瘤对血管的侵犯，如肺静脉、上腔静脉及肺动脉受侵。

中央型肺癌有肺门肿块放射性异常浓聚，支气管狭窄、阻塞中断，并发有阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿，PET/CT诊断不难，同时出现胸部及胸外转移灶的异常浓聚，诊断正确率达100%。良性肺不张多表现为均匀分布的轻度放射性浓聚影或无浓聚影。Gould等[5]研究发现，肺炎症表现为片絮状轻度放射性浓聚。肺结核并发纵隔淋巴结、肺外结核引起的18F-FDG放射性异常浓聚，此时应用”C标记的胆碱、乙酸、蛋氨酸显像剂进行PET/CT显像无放射性浓聚，或进行CT增强扫描见干酪样病灶增强，结合临床结核中毒症状及实验室检查，可作出诊断与鉴别。肺癌鉴别诊断时，需将病灶CT征象和PET显像半定量结合起来分析，达到复合诊断，提高诊断的准确率。

PET对周围型肺癌的诊断与鉴别，主要是对肺单发结节及肿块的良恶性的鉴别。SPN是一种孤立的、球形的、小于或等于3.0cm的肺内占位性病变；病灶直径大于3.0cm者多称为肿块。SPN中有20%～40%为恶性。当肺内周围型结节的浓聚程度明显高于纵隔血池影，而SUV低于但接近2.5者，仍应考虑有恶性肿瘤的可能，特别当肺结节病灶≤7mm时，更应注意，因受部分容积效应的影响，小病灶测得的SUV一般偏低。Weng等[6]报道，恶性病变18F-FDG摄取随时间延长而增加，相反，良性病变F-FDG摄取下降或保持不变。滞留指数高于20%～30%恶性病变多见，良性病变滞留指数通常低于20%以下。肺结节直径大于4cm的高代谢结节，恶性病变可能性大。肺叶中央区或外周结节呈圆形、类圆形或部分呈类条形、类片状多见于良性病变。非结节状或非块状病灶，如薄片状、条状、楔形或絮状病灶，特别是放射性分布明显不均匀或于薄片状病灶内见散在分布的多发放射缺损、边界模糊者，部分病灶的SUV可明显高于2.5，一般为炎性病变。若肺门、纵隔单个或多个、点状或小结节形双侧性或规则分布的轻中度放射性摄取灶（SUV＜2.5），则纵隔结节多为良性，肺部结节需要结合其他形态学征象做出诊断。当肺结节本身代谢增高不明显，而同侧纵隔有明显高代谢结节时，SUV小于2.5者，应考虑恶性病变。虽然极少数良性结节SUV也可大于2.5，不过对于位于肺门的小结节浓聚影，须与支气管内炎症相鉴别，延迟显像支气管内炎症灶的浓聚程度常降低或不变。若出现双肺门、纵隔结节状浓聚灶，呈对称性分布，而身体其他部位未见异常浓聚者，应考虑为结节病的可能。Kelly等[7]研究发现，纵隔内孤立性结节状或块状浓聚灶、SUV高于2.5、而全身其他部位未见异常者，一般考虑为纵隔型肺癌或淋巴结转移灶。肺结节代谢中度至明显增高，SUV为2.0～2.5，多是最难判断，有较多交叉情况。对于多发结节，要注意肺转移瘤的可能；值得重视的是，通过全身显像观察远隔部位有无异常代谢浓聚灶，这对于判断肺结节性质很有帮助。在整个分析过程中，应当特别强调PET影像密切结合临床。

PET/CT实现功能与解剖结构二者图像的同机融合，周围型肺癌的诊断需要18F-FDG显像与CT征象相结合，得到复合性诊断。肺部18F-FDG异常浓聚的结节，又具有恶性结节的CT征象，或并有胸部转移、胸外远处转移的异常浓聚灶，此结节诊断为肺癌。Eloubeidi等[8]研究认为，细支气管肺泡癌、高分化腺癌、类癌在PET显像呈低代谢，易造成假阴性诊断；但在CT增强扫描中表现为病灶明显强化（CT值增高20Hu为良恶性鉴别的阈值），且可显示恶性征像。PET与CT二者的相互弥补，可避免单独PET或单独CT诊断的假阳或假阴性，可提高良恶性病变鉴别的准确率。肺内病灶PET显像无代谢增高，CT又未见恶性征象，此时良性病变的真阴性诊断准确率高。此外，周围型肺癌的诊断需结合临床（病史、体检、血WBC、CEA、肿瘤标志物检测、PPD试验等），充分利用PET和CT的征象，相互佐证，对诊断与鉴别很有帮助。当PET/CT难以作出诊断时，建议临床CT引导穿刺活检或密切随访是必要的。

[1] Goldstraw P.The 7th Edition of TNM in Lung Cancer:what now[J].J Thorac Oncol,2009,4(6):671-673.

[2] Kligerman S,Digumarthy S.Staging of non-small cell lung cancer using integrated PET/CT[J].Am J Roentgenol,2009,193(5):1203-1211.

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[4] Sanli M,Isik AF,Zincirkeser S,et al.Reliability of positron emission tomog raphy-computed tomography in identification of mediastinal lymph node status in patients with non-small cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2011,138(5):1200-1205.

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[8] Eloubeidi MA,Cerfolio RJ,Chen VK,et al.Endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration of mediastinal lymph node in patients with suspected lung cancer after positron emission tomography and computed tomography scans[J].Ann Thorac Surg,2011,79(2):263-268.