高血压证治心得

朱辰龙 蒋关富

1浙江省富阳市中医骨伤科医院（浙江富阳 311400）

2浙江省富阳市中医院（浙江富阳 311400）

高血压证治心得

朱辰龙1蒋关富2

1浙江省富阳市中医骨伤科医院（浙江富阳 311400）

2浙江省富阳市中医院（浙江富阳 311400）

高血压病 临床分型 辨证论治

高血压病属中医学“头痛”“、眩晕”、“肝风”等病范畴，分为原发性和继发性两大类，病因较多，其发病多为本虚标实，其病位在肝，根源在肾，肾气亏虚，精髓不足，水不涵木，肝阳上亢，进而导致五脏功能失调。原发性高血压及其并发症与家族史有关，继发性高血压多有实质性病变或饮食、药物、情志等因素有关。多属肝肾阴虚，肝火上炎，肝阳上亢，或风痰上扰，肝风内动等。

1 肝肾阴虚，滋水涵木

临床最为多见，常出现于高血压初期，多因先天不足，肾精不充，或房劳伤肾，脏腑亏损，损伤肝肾之阴，而致肝肾阴虚，水不涵木，风阳升动。朱丹溪认为：“人体中阴常不足，阳常有余”。《灵枢·海论》载“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒”。症见头重脚轻，头痛头晕、耳鸣目眩、腰膝酸软、夜梦遗精、心悸失眠、四肢麻木、舌红苔少、脉弦而细。治宜滋补肝肾，清肝育阴。肝阴偏虚者，用左归丸合二至丸加减：川牛膝、菟丝子、杜仲、龟板胶、桑椹子、制首乌、女贞子、墨旱莲、菊花、钩藤、鹿角胶、豨莶草；肾阴偏虚者，方用杞菊地黄丸加味：枸杞子、菊花、生地黄、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、山茱萸肉、牛膝、桑寄生、龟板、麦冬。

病例：陈某，男性，56岁，2007年9月12日初诊。患者多年来使用西药降压，血压较为稳定。1年来血压波动，近1个月反复出现眩晕，头重足轻，走路不稳，时夜少眠多梦，心悸虚热，腰腿酸软，口苦咽干。来诊测血压160/100 mmHg，舌质红苔薄白少津，脉细弦。证属肾阴不足，水不涵木。方用杞菊地黄丸加味：枸杞子、生地黄、山茱萸肉、酸枣仁、茯苓、山药、麦冬、龟板各15g，菊花、牡丹皮、泽泻、杜仲、柴胡各10g。7剂后，眩晕，口苦咽干，睡眠等症状均有明显好转。续原方，去菊花、酸枣仁、加丹参、黄芪，服用2月余，病情稳定，症状均消，血压维持在140/85mmHg左右。

2 肝火上炎，气火并调

临床上高血压病患者，多因烦劳或恼怒而加重，《类经》曰 “暴怒则肝气逆而血乱”，明确指出怒伤肝则血滞脉中或血不循经。朱丹溪指出：“六郁之间，首为气滞。”临床常见头痛目眩、面赤、口苦咽干、急躁易怒、大便干结、舌红苔黄、脉眩有力。治宜清肝泻火，疏肝解郁，佐以养阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、木贼草、夏枯草、川牛膝、钩藤、菊花、决明子、地龙、栀子、甘草、生地黄、柴胡、生白芍。若下肢膝关节以下局部出现红肿疼痛，尿检尿酸过高，可诊断为高血压病兼痛风，痛风在中医学中属“痹证”范畴。可在上方的基础上加忍冬藤、苍术、萆薢、泽泻、虎杖、黄柏，去龙胆草、夏枯草、柴胡，以清热解毒、除痹利湿；若大便秘结加大黄、当归，通腑荡结。

病例：王某，男性，55岁，2007年6月20日就诊。高血压病病史多年，因右足关节疼痛反复发作1年余。数日前由于体力劳动过度疲劳，晚上饮啤酒数杯，入睡后醒来右踝关节红肿灼热，疼痛难忍。自服嘌呤醇等西药治疗，效果不明显。症见：右下肢踝关节灼热肿痛，跛行，面容痛苦，伴口苦口干，喜冷饮，尿少黄赤，大便较干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。测血压160/100mmHg，查血尿酸620μmol/L，血沉39mm/h。中医诊断为痹证之热痹，属急性痛风性关节炎兼高血压病。处方：忍冬腾、生地黄各20g，川牛膝、虎杖根、萆薢各15g，黄柏、栀子、钓藤、地龙、生白芍各12g，泽泻、菊花、决明子各10g，薏苡仁30g，生甘草6g。每日1剂，1周后，右踝关节红肿疼痛基本消失，行走改善。续上方加减，巩固治疗1月余。复查血尿酸，血沉正常，血压140/90 mmHg。改单用降血压治疗1月余，随访1年，未见复发。

3 肝阳上亢，调畅气血

由于素体阴虚，肝气虚弱，肝之疏泄不及，透泄无力，肝气郁滞，不能条达而成瘀，或情志不畅，肝气郁结，或久劳伤阴，肝阳亢逆，易于化火，火灼津液。《类证治裁·眩晕》认为“肝胆乃风木之脏，其性主动主升，或由身心过动，或由情志郁勃”；《杂病广要·眩晕》指出“肝虚血弱而风邪乃生，盖风气通于肝，诸风掉眩，皆属于肝”。症见头痛眩晕，面红目赤，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌质红苔黄，脉弦。治宜清肝潜阳，若清降为主。用天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤、石决明、茯苓、桑寄生、牛膝、益母草、夜交藤、栀子、黄芩、杜仲、生地、生白芍。若清镇为主，则方用镇肝熄风汤加减，玄参、天冬、川楝子、生白芍、生龟板、牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、茵陈、生麦芽、甘草。肝火上炎与肝阳上亢临床表现基本相同，症状略有轻重，在辨证论治上也分亦合，可相提并论，亦可分别论治。

病例：陆某，男性，52岁，患者从事机械操作，1年前因加班引起了头痛、头晕误以为劳作过度，稍作休整，服用营养品无效后。经某医院检查，血压：155～160/100～110mmHg，诊断为高血压病，服用北京降压0号、依那普利、氢氯噻嗪等药，效果较好。半年后头晕，失眼，急躁易怒，大便秘结等症状相继出现，增加用药量，疗效不理想。诊时症见精神不振，面部潮红，诉头痛而眩，波及巅顶，心烦易怒，口干舌苦，每于劳累，生气后加重，虚烦失眠，大便秘结（西药利尿不补钾引起的典型症状）。肝开窍于目，肝火上炎，故见面红目赤，口苦，舌质红苔黄脉眩。方用天麻钩藤饮加减：天麻10g，钩藤 12g，石决明 20g，黄芩 10g，栀子 10g，杜仲 10g，益母草 10g，桑寄生 10g，菊花 10g，生地黄 15g，生龟板 10g，酸枣仁 15g，牛藤 15g，茯苓 12g，甘草 6g。5 剂，水煎服。复诊时患者自诉诸证好转，续上方加减，治疗1月余。查血压降为130/85mmHg左右，病愈收功。

4 风痰上扰，涤痰利窍

多因饮食不节，嗜食肥甘，或饥饱失常，则健运失职，痰浊内生，上扰清窍。《丹溪心法》云“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”。《医学正传·眩晕》指出“气虚肥白之人，湿痰滞于上，阴火起于下，是以痰夹虚火，上冲头目”。症见头重眩晕，脘闷泛恶，食少纳呆，素体肥胖，舌红苔腻，脉弦滑。治宜息风涤痰，宽胸散结。方用半夏白术天麻汤加减：半夏、天麻、钩藤、白术、苍术、茯苓、石菖蒲、远志、枳壳、白蒺藜、陈皮、甘草。偏热者加夏枯草、黄芩、竹茹泻火平肝，清热除烦；偏寒者加桂枝、砂仁温阳通络，行气化湿；小便不利者加车前草、泽泻利水渗湿；血脂过高者，在上方的基础上加生山楂、泽泻、三七降脂化瘀；血糖过高者，加天花粉、泽泻、山茱萸肉、山药、太子参，益气生津，补肾利清。

病例：李某，男性，59岁，2007年5月5日初诊，有高血压病史5年，长期服西药降压，血压基本稳定。因4月中旬上山采挖毛笋，山坳闷热，加之劳累过度，洗澡后第2日感觉咽痛发热，自配霍香正气水、克痢痧、快克服用，症状有所好转。续服数天后，自觉头昏目胀，沉重如裹，脘痞泛恶，茶饭不思，口干饮少，多寐肢倦，大便不爽，出门如醉酒晕车，苔黄厚腻，脉弦滑。测血压160/105mmHg，空腹血糖23.4mmol/L，尿糖阳性。血脂：总胆固醇12.1mmol/L，甘油三酯 11.3mmol/L，综合病情，结合实验报告分析，中医诊断为脾失健运，痰浊中阻，升降失常，西医诊断为高血压病，高脂血症，急性胰岛素分泌异常。治宜运脾化痰，升清降浊。处方：太子参30g，丹参、生山楂、天花粉各20g，决明子、炒白术、茯苓、玄参、泽泻、制半夏、佩兰、厚朴各 10g，葛根、炒麦芽各15g，川牛膝12g，陈皮6g。7d后头昏脘痞消失，口干多寐基本好转，苔腻基本清除。效不更方，在上方基础上去厚朴、佩兰、制半夏、加山茱萸肉、山药、鲜石斛，续服1个月，复查血糖6.3mmol/L，尿糖（-），血压 135/90 mmHg，血脂下降，降糖汤改用消渴丸善后。

5 肝风内动 息风宁心

肝肾阴虚则肝阳亢盛，水不涵木，气血上逆，致肝风内动，内动之肝风上扰神明，走窜经脉，易致中风病的发生，与中医基础理论的“风性善行而数变”的特征相似。《素问·至真要大论》即有“诸风掉眩，皆属于肝”。叶天士认为“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”。症见眩晕欲仆，头痛如掣，肢体麻木，手足蠕动，语言不利，步履不正，舌红，脉弦细有力。治宜息风化痰，化瘀宁心。方用羚角钩藤汤加减：羚羊角、钩藤、生地黄、菊花、白蒺藜、川贝母、淡竹茹、甘草、桃仁、牛膝、生白芍、地龙、茯苓、酸枣仁；若语言不清者加石菖蒲、远志豁痰开窍；若肝肾不足，腰膝酸软者加首乌、桑寄生补益肝肾。

病例：俞某，女性，67岁，退休干部，2008年10月5日就诊。患者主诉患高血压病已数年，平素不善于与人交往，体型较胖。1月前因住房问题发生冲突，动气后，突发右半身不遂，伴四肢麻木，在某大医院住院治疗，半身未遂未进一步发展，但血压居高不下，波动于160～180/100～120mmHg 之间，自觉手足麻木，头晕目眩，心烦易怒，胸脘痞闷，舌红苔腻，脉弦滑。属肝风内动，上扰神明。治以息风化痰。投羚角钩藤饮加减：羚羊角3g，钩藤 12g，生地黄 20g，菊花 10g，白蒺藜 10g，川贝母6g，淡竹菇 10g，甘草 6g，桃仁 12g，牛藤 12g，生白芍20g，地龙 12g，茯苓 15g，酸枣仁 10g，苍术 10g。 5 剂，水煎分早晚服。服药后诸症均减，效果显著，在原方基础上临证化裁，治疗半月后，血压稳定在140/100mmHg。3个月后，右半身不遂基本恢复，行动如常人。

6 体 会

高血压在上方的基础上，还须临证加减化裁，不可拘泥，活学善用，以加强疗效，如血压来回波动不稳，出现“反跳”现象，根据辨证施治原则，如肝郁化火，苦寒伤脾，治宜疏肝解郁，健脾泻热，方用柴胡、枳壳、白芍、茯苓、甘草；如高血压病程日久，血液黏稠度增加，络脉瘀阻，血管内压增高，活动不利，治宜活血化瘀，舒筋通络，方用鸡血藤、青风藤、木瓜、桃仁、红花、乌梢蛇、桑枝、豨莶草、秦艽等，或通过调节阴阳、气血、营卫等治疗原则，从而达到“阳平阳秘”的目的。《内经》曰“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神乃藏”。治疗高血压大凡举重降压，化瘀通络，忽略养心安神，尤其西医治疗导致血不养心引起的心神失养，虚烦不寐，宜用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮等。若单相性高血压，收缩压过高，可用重镇降压药，以质重贝壳矿石类药物：石决明、牡蛎、龙骨、代赭石等，舒张压过高，用质地轻散类药物，如菊花、益母草、夏枯草、葛根、丹参等；舒张压或收缩压高，亦可双向调节，可用毛冬青、三七之类，佐以调理气血，使高者抑之，低者举之，强者折之，弱者扶之，瘀者通之，涸者滋之，从而纠正异常的病理现象。地龙可算一味通络良药，但用药时间过长，宜引起肾功能异常，特别是高血压重度患者，本身存在肾脏病变，可加重慢性肾炎，尿检可见尿蛋白超高现象，应与其他通络药，如丝瓜络、木瓜、络石藤、鸡血藤等交替施用。年老体弱，睡眠不好，气虚、气急兼冠心病或中风后遗症下肢浮肿，行动不利，可用炙黄芪、麦冬、丹参、鸡血藤、木瓜、生地黄、枸杞子、杜仲、川牛膝、茯苓、猪苓、柏子仁、酸枣仁、乌梢蛇、赤小豆、甘草，分早晚煎煮内服，第3汁煎液泡脚，药汁可通过皮肤吸收进入循环组织，直接作用于病变部位，有利于活血化瘀，利水渗湿，消肿通络，起到一药两用，内外兼治的效力。

R544.1

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1004-745X（2011）09-1413-03

2011-04-18）