张晓云教授辨治慢性再生障碍性贫血验案举隅

王春霞 郑翔鸿

成都中医药大学附属医院（四川成都610075）

张晓云教授系成都中医药大学附属医院大内科主任、成都中医药大学附属医院急诊科主任、博士生导师、四川省名中医，主要从事内科急危重症临床工作，擅用成方、古方治疗急危重症和疑难杂症。笔者跟随张晓云教授学习期间，见之运用中医辨证治疗慢性再生障碍性贫血，收效颇佳。现将其临证经验叙及于下。

1 慢性再生障碍性贫血中医病因病机

慢性再生障碍性贫血，在中医学中尚无确切病名，概属“虚劳”、“血证”和“虚损”等范畴。中医学认为肾为先天之本，藏精主骨生髓，髓生精，精生血，精血同源并互为资生；脾为后天之本，水谷之海，气血生化之源，脾之健运有赖于肾阳之温煦，肾气之充沛又需脾胃之补养，因此脾肾功能协调对于生精化血起着重要作用。先天不足，或后天诸因，均可致脾肾亏虚。肾虚精亏，骨髓不充，精血无以化生，脾虚气弱则化生血液无力，脾肾功能不协调，导致气血精液亏损，形成虚劳。可见脾肾虚损在本病的发病中起着重要的作用，并贯穿其发病过程始终。如《张氏医通》曰“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。

2 典型病例

患某，男性，23岁，2008年9月14日初诊。主诉：发现血小板减少2年余，全脾切除后20d。现病史：患者于2006年5月发现再生障碍性贫血，一直予西医治疗效果不明显，于2008年8月行全脾脏切除术。2008年9月13日血常规示：白细胞2.80×109／L，红细胞 1.90×1012／L，血红蛋白 100g／L，血小板 8.00×1012／L。既往史及个人史：既往体健，无“肝炎”、“结核”等传染病病史；无药物食物过敏史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。现症见神疲乏力，面色无华，头晕目眩，形寒肢冷，心悸失眠，纳少，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉细数。西医诊断为慢性再生障碍性贫血；全脾脏切除术后。中医诊断为虚劳（脾气亏虚证）。（1）处方：龟板胶250g，鹿角胶 250g，红参250g，枸杞100g，麦冬 60g。 先将红参煮软，切碎，加入枸杞、麦冬同煎，文火煮至烂泥状，再加入烊化之龟胶、鹿胶搅拌至糊状，候冷储于冰箱内备用。每日3次，每次2勺（约15g），服用3月。方中鹿角胶甘咸而温，善于温肾壮阳，益精补血；龟板胶甘咸而寒，长于填补精髓，滋养阴血，二味为血肉有情之品，最能峻补阴阳而化生精血，共为君药；配伍红参补后天、益中气，以增强气血生化之源；配伍枸杞益肝肾，补精血，以辅助龟、鹿二药之功；四味合用，阴阳并补，气血兼顾。张师在此基础上加用麦冬以阴阳并补，使补阴而无凝滞之弊，补阳而无燥热之害。（2）方以四君子汤合四物汤：党参30g，熟地黄15g，炒白术30g，当归 10g，茯苓 15g，白芍 15g，川芎 10g，甘草 10g，10 剂。 水煎服。党参、熟地黄为君，党参甘温益气，健脾养胃；熟地黄甘温味厚质润，入肝肾经，滋养阴血，补肾填精；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力；当归补血活血；佐以茯苓甘淡，健脾渗湿；白芍养血益阴；川芎活血行气；甘草以益气和中，调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾、补血调血之功。2008年10月2日复诊：形寒肢冷，头晕、心悸、失眠症状消失，症见疲劳倦怠，腰膝酸软，大便微溏，舌质红苔白，脉沉细。2008年10月2日血常规示白细胞3.00×109／L， 红细胞 3.40×1012／L， 血红蛋白 120g／L， 血小板20.00×1012／L。 方以六味地黄汤加减：山茱萸 15g，熟地黄 30g，淮山药 15g，丹皮 15g，泽泻 15g，茯苓 15g，杜仲 15g，怀牛膝 15g，菟丝子30g，10剂。水煎分服。药后患者脾气虚弱症状消失，现表现为一派肾气亏虚之象，故以滋补肝肾为法。重用熟地黄为君，滋阴补肾，填精益髓；山茱萸补养肝肾，兼以涩精，取“肝肾同源”之意；淮山药补益脾阴，亦能固肾；泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗利湿，并助淮山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位；丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩；加用杜仲、牛膝、菟丝子益肝肾、强腰膝、健筋骨。诸药合用以滋补肝肾，填精益髓。2008年10月20日末诊：诸症皆去，未诉特殊不适。2008年10月19日血常规示白细胞3.50×109／L，红细胞4.00×1012／L，血红蛋白 130g／L，血小板 80.00×1012／L。 造血细胞呈明显增加趋势。嘱其继续服药，巩固疗效善其后，并定期复查。

3 讨 论

慢性再生障碍性贫血是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭的贫血性疾病，临床以血细胞减少及进行性贫血、出血、反复感染为主要表现。西医常采用雄激素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物以及脾脏切除术等治疗方法，但由于药物毒副作用以及手术局限性等原因，往往疗效不佳，迁延不愈。慢性再生障碍性贫血的病机关键是脾肾两亏、热毒、瘀血等病邪贯穿于整个病理过程。中医按“虚损”辨证论治，肾主藏精而生髓，精髓同类，精血同源，补益脾肾，填精补髓是治疗慢性再生障碍性贫血的关键，应贯穿治疗的始终［1］。随证选用相应药物加减治疗均能获得良好的疗效。

现代中药药理研究证实龟板胶能增加血清中IgG含量，高细胞免疫及体液免疫功能［2］；鹿角胶可明显增加血红蛋白量，对红细胞、白细胞、血球压积有不同程度的提高趋势［3-4］；补肾中药如熟地黄能刺激骨髓，增加红细胞、血红蛋白并能升高血小板，促进血虚实验动物模型的骨髓造血细胞红细胞暴发形成单位、红系集落形成单位的增殖，具有增强免疫作用；山茱萸对巨噬细胞的吞噬功能有促进作用，对环磷酰胺及放疗引起的小鼠白细胞下降有明显升高作用，对免疫功能也有调节作用；枸杞子含有铜、铁、锌、锰等微量元素，对免疫功能减退也有提高作用［5］；益气健脾中药如党参、茯苓等又有免疫调节效应；活血化瘀药物如当归、川芎等可改善骨髓微环境，促进血液循环［6］。

总之，在治疗慢性再生障碍性贫血时，予以中医辨证论治，并随证加减，能显著地缓解患者的贫血症状，从而取得满意的临床效果。

［1］周江．陈绍宏运用龟鹿二仙胶治疗慢性再生障碍性贫血的经验［J］．世界中医药，2008，3（2）：88．

［2］李长泉．龟甲药理作用及临床应用的现代研究［J］．长春中医学院学报，2003，19（4）：55-56．

［3］聂淑琴．鹿角胶新老剂型壮阳、补血作用的比较研究［J］．中国中药杂志，1996，21（10）：625．

［4］ 王龙．六种补胶的比较研究［J］．中国中药杂志，1992，17（1）：48．

［5］王金环．补髓生血颗粒治疗慢性再生障碍性贫血34例临床疗效观察［J］．光明中医，2009，24（6）：1007-1009．

［6］赵永辰．任琢珊教授辨治再生障碍性贫血经验 ［J］．中华中医药杂志，2005，20（11）：679-680．