黄芪桂枝五物汤合方应用探讨

● 王 付

黄芪桂枝五物汤合方应用探讨

● 王 付*

黄芪桂枝五物汤是辨治卫气虚证的基本代表方，临证运用黄芪桂枝五物汤合方则能辨治诸多疑难杂病，如与五苓散和真武汤合方治疗特发性肺动脉高压，与白虎汤和牵正散合方治疗特发性面神经麻痹，与四君子汤和牵正散合方治疗偏侧面肌痉挛，与小陷胸汤、生脉散和失笑散合方治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，与补阳还五汤治疗肾动脉狭窄，与乌头汤和生化汤合方治疗骨质增生性疾病。

黄芪桂枝五物汤 伤寒杂病论 合方 临床应用

黄芪桂枝五物汤是《伤寒杂病论》中著名方药之一，也是辨治卫气虚证的重要代表方，若能系统地全面地诠释黄芪桂枝五物汤方药组成，科学理解黄芪桂枝五物汤功用及主治，则能辨治诸多疑难杂病，尤其是合方应用，则是取得最佳疗效的关键，于此试将临床辨治体会介绍于次。

1 黄芪桂枝五物汤合方治疗特发性肺动脉高压

特发性肺动脉高压是一种原因不明的肺动脉高压。本病可发生任何年龄，多见于孕育妇女。辨证根据特发性肺动脉高压的病变证机是肺气虚弱，治以黄芪桂枝五物汤补益肺气，又因病变证机有水气，故与五苓散、真武汤合方治之。

杨某，男，38岁，郑州人。3年前因呼吸困难，晕厥而诊断为特发性肺动脉高压，在某市级医院住院40余天，病情好转，可出院后病证反复发作，近因病证加重前来诊治。刻诊:呼吸困难，气喘，手足不温，下肢水肿，胸痛，头晕目眩，口淡不渴，舌质淡，苔滑略腻，脉沉弱。辨为肺虚水气证，治当补益肺气，温阳化水，可选用黄芪桂枝五物汤、五苓散与真武汤合方加味:黄芪 9g，白芍 9g，桂枝 9g，生姜18g，大枣 12 枚，茯苓 9g，白术 6g，猪苓9g，泽泻15g，附子 5g，车前子24g，牛膝 30g。6 剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊:呼吸困难减轻，气喘好转，复以前方6剂。三诊:下肢水肿减轻，又以前方6剂。四诊，胸痛消除，又以前方治疗30剂，病情稳定。之后，将前方变汤剂为散剂，每次6g，每日3服，巩固治疗半年。随访1年，一切尚好。

用方提示:根据呼吸困难，气喘、手足不温辨为阳气虚弱，再根据下肢水肿、苔滑略腻辨为水气内停，以此辨为肺虚水气证。方以黄芪桂枝五物汤温阳益气，补益肺气，温化水气;以五苓散渗利水气，气化水气;以真武汤通阳利水，气化水津;加车前子以利水消肿，牛膝补益肾气，导水下行。

2 黄芪桂枝五物汤合方治疗特发性面神经麻痹

特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫的一种疾病，又简称面神经炎。根据面神经痛麻痹的病变证机是卫气虚弱，治以黄芪桂枝五物汤，因病变证机有郁热，故与白虎汤合方，更因病变证机有筋脉挛急，故又与牵正散合方治之。

赵某，女，63岁，郑州人。在3个月前发现左侧口眼㖞斜，即住院治疗2周，先用西药、又用针灸，继之服用中药等，但口眼㖞斜没有明显恢复，出院至今仍未见好转，近1个月来又有左侧面肌至耳根疼痛。刻诊:口眼㖞斜，闭口鼓气漏气，额纹消失，口角流水，面肌抽搐，恶风汗出，口渴，面部发热，面肌至耳根处疼痛，因寒疼痛加重，舌质红，苔黄腻，脉浮弱，辨为卫气虚弱，痰热生风证，治当益气固表，清热化痰，息风止痉，给予黄芪桂枝五物汤、白虎汤与牵正散合方:黄芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大枣 12枚，知母 18g，石膏 48g，炙甘草6g，粳米 18g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蚕6g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊:闭口鼓气漏气略有减轻，以前方6剂。三诊:恶风汗出止，面肌至耳跟疼痛基本消除，以前方6剂。四诊:口眼㖞斜基本消除，以前方6剂。五诊:诸证解除，为了巩固疗效，以前方治疗12剂，口眼㖞斜痊愈。随访半年，一切尚好。

用方提示:根据汗出恶风、面肌至耳跟处疼痛因寒加重辨为寒，再根据闭口鼓气漏气辨为气虚，因面肌抽搐辨为风动，又因口渴、面部发热辨为热，更因苔黄腻辨为痰热，以此辨为卫气虚弱，痰热生风证。方以黄芪桂枝五物汤益气固表，发汗祛风;以白虎汤清泻积热;以牵正散祛风化痰止痉。方药相互为用，以奏其效。

3 黄芪桂枝五物汤合方治疗偏侧面肌痉挛

偏侧面肌痉挛是以一侧面部肌肉不自主阵挛性抽搐的一种疾病。女性发病多于男性。根据偏侧面肌痉挛的病变证机是卫气虚，治以黄芪桂枝五物汤，因病变证机气虚明显，故与四君子汤合方，更因筋脉挛急较甚，故又与牵正散合方治之。

韩某，男，47岁，郑州人。有多年偏侧面肌痉挛病史，曾两次住院治疗，但没有达到预期治疗目的，近因病证加重前来诊治。刻诊:左侧面肌抽搐，不能自行控制，因劳加剧，倦怠乏力，面色萎黄，汗出恶风，头痛，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。辨为气虚生风证，治当健脾益气，息风止痉，给予黄芪桂枝五物汤、四君子汤与牵正散合方:黄芪 10g，白芍 10g，桂枝10g，生姜 18g，大枣 12 枚，人参12g，白术 12g，茯苓 12g，炙甘草12g，全蝎 6g，白附子 6g，白僵蚕6g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊:面肌抽搐略有好转，以前方6剂。三诊:恶风汗出及头痛基本解除，以前方6剂。四诊:诸证明显减轻，以前方6剂。五诊:诸证基本解除，为了巩固疗效，以前方治疗15剂。随访半年，一切尚好。

用方提示:根据汗出恶风、因劳加重、脉虚弱辨为气虚，再根据面肌抽搐、不能自行控制辨为风，以此辨为气虚生风证。方以黄芪桂枝五物汤温阳益气，固表祛风;以四君子汤益气健脾，生化气血;以牵正散祛风化痰止痉。方药相互为用，以奏其效。

4 黄芪桂枝五物汤合方治疗慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

炎症性脱髓鞘性多发性神经病(又称格林－巴利综合征)是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎性反应的自身免疫性疾病。根据临床表现分为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。运用黄芪桂枝五物汤辨治要点是卫气虚，又因病变证机有痰热，故与小陷胸汤合方，更因病变证机有瘀血、阴伤，故又与失笑散和生脉散合方。

孔某，女，62岁，洛阳人。在3年前发现下肢无力，软弱不能行走，在洛阳某市级医院风湿科住院2周，病情略有好转，经治疗2周后诸证又如前，再用西药治疗则无明显效果。之后到省级某医院3次住院治疗，仍未取得明显治疗效果，近因下肢软弱不能行走而前来郑州诊治。刻诊:全身无力，腰酸腿软，不能行走，心悸，胸闷，语言低弱，神疲倦怠，头晕目眩，偶尔肢痛如针刺，肢体困重，舌质暗红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉涩。辨为心肾亏虚，痰热瘀阻证，治当补益心肾，清热化痰，活血化瘀;给予小陷胸汤、生脉散、黄芪桂枝五物汤与失笑散合方:人参 6g，麦冬 6g，五味子 10g，黄芪 10g，白芍 10g，桂枝 10g，生姜18g，大枣 12 枚，黄连 3g，半夏12g，全瓜蒌 30g，五灵脂 12g，蒲黄12g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊:头晕目眩减轻，以前方6剂。三诊:腰酸腿软略有好转，但仍不能自主行走，以前方6剂。四诊:自觉全身较前有力，以前方6剂。五诊:苔黄厚腻消除，以前方6剂。之后，以前方并根据病情变化而酌情加减治疗120余剂，能自主行走。为了巩固疗效，将前方变汤剂为丸剂，每次6g，每日分3服，治疗 1年余。随访1年，病情稳定，未再加重。

用方提示:根据心悸、胸闷辨为心气虚，再根据腰酸腿软、不能行走辨为肾气虚，因肢体困重、苔黄腻辨为湿热，又因肢痛如针刺、舌质暗红瘀紫辨为瘀，以此辨为心肾亏虚，痰热瘀阻证。方以生脉散益气养阴;以黄芪桂枝五物汤益气温阳，养血通脉;以小陷胸汤清热燥湿化痰;以失笑散活血化瘀止痛。方药相互为用，以奏其效。

5 黄芪桂枝五物汤合方治疗肾动脉狭窄

肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不全引起的一种肾脏疾病。而肾动脉硬化症又包括肾血管性高血压和缺血性肾脏病。动脉粥样硬化发病多见于老年人;大动脉炎与纤维肌性发育不全发病多见于青年人，女性多于男性。运用黄芪桂枝五物汤辨治肾动脉狭窄的核心是符合方药作用机理，审明肾动脉狭窄的病变证机是气虚，治以黄芪桂枝五物汤温补阳气，又因病变证机有瘀血，故与补阳还五汤合方治之。

孙某，男，69岁，中牟人。主诉在6年前出现夜间尿多，经检查，尿比重及渗透压减低，血清肌酐增高，又经多家医院检查，诊断为肾动脉狭窄(缺血性肾病)，其治疗以西药为主，有时亦服用中药汤剂及丸剂等，可未能有效控制症状表现，近因病症加重前来诊治。刻诊:头痛，头晕，腰痛如针刺，夜间痛甚，倦怠乏力，动则气喘，舌质暗红瘀紫，脉沉涩。辨为气虚血瘀证，治当益气活血，通络化瘀;给予黄芪桂枝五物汤与补阳还五汤合方加味:白芍10g，桂枝10g，生姜 18g，大枣 12枚，生黄芪 100g，当归 6g，赤芍 5g，地龙 3g，川芎 3g，红花 3g，桃仁 3g，水蛭3g，虻虫3g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊:倦怠乏力好转，减黄芪为 60g，6剂。三诊:腰痛减轻，头晕好转，以前方6剂。四诊:头痛止，以前方6剂。五诊:腰部仍有隐隐作痛，以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证的到有效控制。为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，嘱其长期坚持服用。随访1年，一切尚好。

用方提示:根据倦怠乏力、动则气喘辨为气虚，再根据腰痛如针刺、舌质瘀紫、脉沉涩辨为瘀血，以此辨为气虚血瘀证。方以黄芪桂枝五物汤补益气血，温养经脉;以补阳还五汤补血活血，通络化瘀;加水蛭、虻虫，破血逐瘀。方药相互为用，以奏其效。

6 黄芪桂枝五物汤合方治疗骨质增生性疾病

骨质增生(又称增生性骨关节炎、退变性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎)是指构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺，滑膜肥厚，骨质破坏，进而演变为骨质增生，关节变形的一种疾病。根据发病特征分为原发性和继发性两种。

霍某，女，62岁，郑州人。有5年颈椎骨质增生病史，近因病证加重前来诊治。刻诊:颈项僵硬，颈部活动受限有响声，疼痛放射至肩部和上肢，手指麻木若触电样感觉，因活动及受凉加重，肢体沉重，舌质暗淡瘀紫，苔白腻，脉沉弱涩。辨为气虚寒痰瘀阻证，治当健脾益气，温阳化痰，活血化瘀，给予黄芪桂枝五物汤、乌头汤与生化汤合方:黄芪10g，白芍10g，桂枝 10g，生姜 18g，大枣 12枚，麻黄 10g，生川乌 10g，当归24g，川芎 10g，桃仁 3g，干姜 2g，炙甘草6g。6剂，煎药时加入黄酒10m l，服药时加入蜂蜜 30m l，每天1剂，每日3服。二诊:疼痛略有减轻，以前方6剂。三诊:手指麻木减轻，以前方6剂。四诊:颈项僵硬好转，以前方6剂。五诊:疼痛较前又有减轻，以前方6剂。六诊:手指麻木改善明显，以前方治40余剂。之后，为了巩固疗效，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗4个月。随访1年，一切尚好。

用方提示:根据因活动加重、脉沉弱辨为气虚，再根据受凉加重、苔白辨为寒，因肢体沉重、苔白腻辨为痰湿，又因舌质暗淡瘀紫、脉沉弱涩辨为瘀，以此辨为气虚寒痰瘀阻证。方以黄芪桂枝五物汤益气温阳，缓急止痛;以乌头汤温阳散寒，通络止痛;以生化汤活血化瘀止痛。方药相互为用，以奏其效。

王付(又名王福强)，男，教授，研究生导师，河南省高校优秀骨干教师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，被连续评为“我最喜爱的教师”及“教学名师”，任河南中医学院经方研究所所长、方剂学科(国家中医药管理局及河南省重点学科)带头人兼学科主任，河南中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文200余篇，出版《伤寒杂病论字词句大辞典》、《伤寒杂病论临床用方必读》、《伤寒杂病论思辨要旨》等著作30余部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医学院经方研究所(450008)