结核性胸腔积液中心静脉导管引流87例临床应用与护理

邱兰芬

(山东省菏泽市牡丹区吕陵镇中心卫生院 山东菏泽 274000)

本院自2002年1月将此技术应用于临床。经过不断的学习、实践、临床观察和反复经验总结,对于结核性胸腔积液患者目前主要采取胸腔置中心静脉导管引流胸水和胸腔内注射药物,现将临床应用以及护理方法、体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2002年1月至2010年10月收治的87例结核性胸腔积液患者采用胸腔置中心静脉导管引流胸水和胸腔内注射药物,其中男性60例,女性27例。年龄最小8岁,最大79岁。通过B超、胸水化验及临床治疗效果证实均为结核性胸腔积液,87例患者均得到彻底治愈,无其他并发症的出现。对临床应用及护理进行总结,了解此种技术的优点,以便临床推广应用。

1.2 操作方法

1.2.1 操作前准备 (1)患者准备:向患者及家属介绍置管的目的、过程以及置管比反复穿刺的优越性。但亦要告知可能出现的困难与问题,取得患者和家属的理解与同意,消除患者心理负担,并且签字。取得患者同意配合。同时要对患者的一般情况进行评估,了解患者对置管的耐受性。(2)用物准备:均应用一次性中心静脉导管包,另备皮肤消毒液,消毒棉棒。带靠背椅子。(3)药物准备:局部麻醉药2%利多卡因,其他按照医嘱准备。以防术中有特殊不适反应。备好常见抢救药物。

1.2.2 胸腔置管步骤 (1)备齐用物,检查包内用物是否齐全,取得患者合作,消除患者心理负担。(2)正确选择穿刺置管位置:一般采取坐位,反坐在有靠背的椅子上,双手抱头,多选用胸腔积液一侧腋中线第七八肋间为穿刺点[1]。如为包裹性积液选积液最深处。(3)麻醉与试穿刺:局部应用碘伏常规皮肤消毒,术者按无菌操作戴手套,铺导管包内无菌洞巾,在穿刺点部位用2%利多卡因逐层麻醉至壁层胸膜,再边进针边回抽,待有液体抽出即为进入胸腔积液处,试穿成功后固定此穿刺点。(4)穿刺与置管:按照试穿刺的位置将穿刺针逐层穿刺至胸腔成功后,左手固定穿刺针,右手插入导行钢丝,拔出穿刺针,扩张器扩张针眼,在导行钢丝的引导下插入双腔静脉导管10cm,取出导行钢丝,缝合固定导管,穿刺部位覆盖无菌纱布。导管外端均有帽封闭,抽液时可旋转拔除进行抽液。

2 主要注意事项及术后护理

2.1 注意事项

2.1.1 严格无菌操作,预防感染 穿刺部位严格消毒,避免选择感染部位,如果疑有导管源性感染应做导管头分泌物细菌培养。如果培养结果阳性再根据敏感性选择局部或全身用药。

2.1.2 熟练掌握穿刺手法技巧,力求一次穿刺成功,避免同一部位反复多次穿刺而增加患者痛苦或形成血肿或易造成感染。

2.1.3 严格掌握置管适应证 本技术适用于胸腔积液较多患者,估计需要反复多次抽液者,并且患者能积极配合。对有精神症状考虑无法对导管留置护理者不宜应用。

2.1.4 预防并发症 熟练掌握穿刺技术,要认识到此为难度较高的技术,以免引起气胸、血胸、血肿和感染。术后护理亦及为重要。

2.2 术后护理

(1)加强监护,严格交接班,每天评估患者全身及穿刺部位情况,以利观察穿刺部位是否有感染或置管是否有脱落。

(2)穿刺部位每天换药,换药皮肤消毒范围应包括穿刺点及外面的导管和缝合针眼,无菌纱布覆盖,胶布固定。置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁,尽量避免大汗,禁止淋浴。每次换药要了解导管是否有滑脱、折曲。

(3)每次抽液要消毒导管外端,抽液量每次不宜超过1000mL,少则200～300mL,间隔时间根据B检查胸水多少而定,但至少要间隔3d以上[2]。每次抽液后胸腔注入异烟肼0.2mg,氟美松2mg[3]。

(4)消除患者顾虑,鼓励患者加强营养,积极配合。避免置管由于外力而脱落。

3 讨论

采取胸腔置中心静脉导管可以保留较长时间,减少反复穿刺操作的工作量,提高工作效率,且减轻患者的痛苦。避免多次穿刺而已造成的血胸、气胸等并发症。要比多次胸腔穿刺抽液、注药有较多优点。通过临床实践和资料表明,结核性胸腔积液胸腔置中心静脉导管是一种简便、有效、重要的临床技术,适用广泛。减少了反复穿刺的不良影响。此种置管应注意导管的质量要可靠,绝不能有破损,所以置管前要细心检查,以免不必要的意外并发症发生。本院所用中心静脉导管发现2例不合格,1例为导管有破损,另外1例为外端帽封闭不严,均及时发现进行调换。避免了不必要的意外。

特别注意管道置入胸腔长度,一般5cm左右,置入过长容易弯曲而引流不畅,置入过短易滑脱和引流不出。由于置管为侵入性操作,为防止发生导管感染,应严格掌握置管适应证,并遵循无菌操作原则。选用腋中线七八肋间为穿刺点利于护理,患者在平卧时不挤压导管,导管不易脱落,不会因为挤压而造成患者疼痛不适。此穿刺点优于其他部位。

穿刺置管成功后,导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效延长置管的时间。操作者应进行严格的培训,穿刺成功顺利与否取决于操作者的经验与熟练程度。谨慎选择适应证和置管部位。不可忽视术后任何一段时间护理,优质护理能够延长导管留置时间[4]。有时候留管时间很长,患者可以带管离院,所以患者和家属的参与也非常重要,护士要及时提供导管护理知识。

通过87例老年结核性胸腔积液中心静脉导管引流的临床应用,护理体会如下:(1)心理护理,帮助患者了解此种技术对病情恢复和治疗的好处,使患者理解置管需要一段时间的保留,消除其心理负担,以免患者自行拔管。(2)管道的护理,每天消毒换药,防止感染,同时要注意勿折管扭管,每天消毒患者房间,本组未出现因导管感染而引起的并发症。结合抗结核治疗,均得到彻底治愈。

[1] 陈文彬,潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2004,2:585～587.

[2] 王德龙.结核病防治[M].北京：中国协和医科大学出版社,2005,10:473～474.

[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2004,2:109.

[4] 王美莲,陈健.X线透视下置入中心静脉导管方法的效果观察[J].中国实用护理杂志,2004,20(11):32.